弥散性血管内凝血诊断标准的变迁与展望

0引言

弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是临床常见的病理生理过程，可由感染、肿瘤、创伤、中毒、病理产科、肝病、血管病、热射病和自身免疫性疾病等多种疾病引起[1,2]。经典DIC通常是指在上述致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓，大量微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板，同时继发纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、多器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现的综合征[3]。由于DIC致病因素的不同，其所对应DIC病理生理过程和临床特点也各有不同，故此增加了临床诊断的难度，现行的诊断标准也很难对各种病因的DIC都做到精确诊断[4]。因此，本文拟针对DIC概念的演进、DIC现行诊断标准的评价、DIC亚型分型诊断标准和研究展望几个方面进行介绍。

1DIC概念的演进

年，美国GregoryShwartzman博士发现将少量的脑膜炎双球菌培养滤液注射到家兔皮下，经过8-24小时后，再将少量的同一滤液注射到静脉中时，4-8小时左右在皮内注射部位可引起出血和坏死等强烈的皮肤反应,这一现象被命名为局部Shwartzman现象[5]。其后发现第一次通过静脉注入多种小剂量细菌培养液，经过8-24小时后第二次静脉注入内毒素，家兔除了出现局部皮肤损害外，还会出现血压下降甚至休克、双侧肾上腺皮质坏死、急性出血坏死性胰腺炎、暴发性紫癜、血小板与粒细胞减少症等多器官损害，这种现象被命名为全身Shwartzman现象[6]。年，Schneider提出胎盘早剥的患者会出现纤维蛋白栓塞（Fibrinembolism），并将这一疾病正式命名为DIC[7]。年，Stetson提出Shwartzman现象普遍存在凝血系统的显著改变，其机理主要与内毒素有关[8]。同年，Crowell报道复苏后的急性循环衰竭也会出现严重凝血紊乱；Ratnoff报道妊娠期相关疾病如胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、先兆子痫等均可引起DIC；年Hardaway报道不同类型的输血会导致血管内凝血（IntravascularCoagulation）[9,10]。年，医院的RobertM报道用羊水静脉注射和异型血输注的方法成功复制狗的DIC模型，结果显示，DIC模型组肝、肺和肾的微动脉、微静脉和毛细血管均广泛形成血栓，并伴有血压下降，应用肝素治疗可减轻血栓负荷[11]。年，凝血瀑布学说的提出让DIC研究者认识到DIC并不仅仅是血栓弥散形成的现象，而是一个涉及凝血与纤溶系统紊乱的多器官损害的综合征。年，DONALDG.MCKAY博士发表了题为《DIC研究进展》的综述，明确提出DIC的形成涉及血小板聚集、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ的活化、纤维蛋白血栓形成、纤溶系统活化和纤维蛋白被分解成纤维蛋白单体一系列病理生理过程[12,13]。DONALD同时也认为DIC的诊断应该综合临床表现、病理检查、止血机制检测和肝素治疗试验。当时的DIC概念已经对DIC的病理生理过程有了较为全面的认识，但是临床诊断要求微血栓形成的证据和出血倾向的临床表现，而临床实践中很难直接明确诊断微血栓，这为DIC的诊断造成很大困难。年国际血栓止血学会（InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis,ISTH）将DIC定义为不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征,它既可由微血管体系受损而致,又可导致微血管体系损伤,严重损伤可导致多器官功能衰竭。这一定义强调了微血管体系在DIC发生中的地位，指出DIC作为各危重疾病的中间环节,终末损害是多器官功能衰竭。

2DIC现行诊断标准及评价

年日本厚生省（theJapaneseMinistryofHealth,LaborandWelfare，JMHLW）颁布第一个DIC诊断积分系统（见表1）[14]。该系统主要纳入临床症状、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）比率、PLT计数、纤维蛋白降解产物（fibrindegradationproducts,FDP）和纤维蛋白原这些临床较普及的指标，根据不同程度的积分值来诊断DIC，评分≥7分即可诊断DIC，使DIC的临床诊断简便可行。JMHLW标准从典型DIC的凝血与纤溶系统的稳态破坏的角度对DIC进行诊断，是对DIC诊断的巨大贡献。该诊断标准提出时并未对DIC做出定义，是该评分系统的不足。

年，ISTH的科学标准委员会（theScientificandStandardizationCommittee,SSC）正式颁布了目前国际上使用最广泛的诊断标准。这个DIC诊断积分系统主要采用PT、PLT、纤维蛋白原（fibrinogen，Fig）和D-二聚体等指标进行积分，积分≥5即可诊断为显性DIC，5分为非显性DIC，需要继续每日评估[15]。相对于JMHW标准，ISTH标准去除了临床症状体征，强调了DIC基础疾病的重要性。ISTH诊断标准发布时同时确定了DIC的定义，提出了显性DIC与非显性DIC的概念，并强调凝血紊乱的动态观察。ISTH诊断标准还强调了凝血系统分子标志物的重要性，其在非显性DIC诊断标准中提出了可溶性纤维蛋白单体（solublefibrinmonomer