临床分享犬猫急性肾损伤的营养支持

　　

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简介

急性肾损伤（AKI）是一种以快速发展的氮质血症，体液、电解质和酸碱平衡调节紊乱，急性肾功能下降为特征的临床综合征。急性肾损伤的病因是多因素的，可能包括血液动力学变化、感染、免疫介导、肿瘤以及肾脏的脉管系统、肾小球、肾小管上皮或肾间质的毒性损伤等。急性肾损伤常与其他外科或内科疾病并发，可成为引起多器官功能衰竭的全身性炎症反应的诱因。病因、严重程度及可引起肾损伤的并发症决定了临床是否出现急性尿毒症。应整合病例数据、体格检查、实验室检查、影像学诊断以及（有的病例）组织病理学来进行诊断。急性肾损伤的症状除了表现氮质血症外，还与高血钾、低血钙、中度至重度代谢性酸中毒以及高血磷相关。传统意义上，急性肾损伤综合征的特征为少尿和无尿，但也会出现非少尿性急性肾损伤。在及时诊断和恰当治疗时，急性肾损伤是可逆的。延误或不能成功使用特定的支持疗法可能会导致不可逆的肾损伤或死亡。急性尿毒症的管理包括治疗肾损伤的潜在病因，消除持续存在可能导致肾损伤的风险因子（如药物、血流供应不足和并发症），纠正尿毒症中毒，纠正体液、电解质和酸碱平衡，产生足量的尿液以及提供营养支持，直至肾功能恢复。

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营养管理方案

急性肾损伤可能引发尿毒症，临床症状包括食欲减退、恶心、呕吐。动物进食低品质的日粮时，由于摄入的蛋白质能量不足，会延长急性肾损伤的恢复期。因此，管理急性肾损伤动物时，早期营养评估与建立营养支持十分重要。应根据不同个体设计营养支持方案，纠正特定的蛋白质、碳水化合物和脂质的代谢异常，以及急性肾损伤特有的体液、电解质和酸碱平衡紊乱。急性肾损伤患者的营养管理比较复杂，而表现少尿和无尿病例的管理则更加复杂。根据疾病的变化，急性肾损伤患者的代谢状态各有不同。但大多数患者存在一定程度的蛋白质分解代谢和负氮平衡。患有尿毒症时，促进蛋白质分解的内分泌因素包括胰岛素抵抗、继发甲状旁腺机能亢进和儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质类固醇的循环浓度增加。炎性介质包括中性粒细胞衍生循环蛋白酶、白介素和肿瘤坏死因子，这些介质都会加速分解代谢。在急性肾损伤中，通过糖皮质激素依赖性通路作用的代谢性酸中毒也是引起肌蛋白降解的重要因素。总的来说，这些分解代谢与显著的蛋白质分解恶化了高血钾、高血磷、酸中毒与氮质血症，进而引发尿毒综合征。因此，给急性肾损伤患者进行营养管理时，第一步是确保提供足够能量，防止内源蛋白质分解。不同的潜在性或并发性疾病，急性肾损伤的能量代谢有所不同。但通常认为急性肾损伤的能量消耗降低而不是升高。可以用间接测热法评估患病动物的能量消耗，但还未在宠物临床广泛使用这项技术。可以根据静息能需求公式70×[体重（kg）]0.75计算患病动物所需的能量，并对动物的体重和体况评分进行连续的临床评估，根据个体需要调整需求量。由于碳水化合物和脂肪代谢增加会产生更多的CO2，要避免呼吸功能受损的动物（如尿毒症性肺炎）摄入过多的能量。日粮中的碳水化合物和脂肪提供的是非蛋白质来源的能量。针对肾衰设计的日粮通常有较高的脂肪含量，因为每克脂肪可以提供的能量大约是碳水化合物的2倍，增加日粮的能量密度即可让动物从较少量的食物中获取足够的能量。日粮蛋白质和内源蛋白质降解产生的蛋白代谢物（含氮废物）累积后，会引发氮质血症和尿毒症。理论上，蛋白质的摄入量应与分解代谢量相匹配，以促进正氮平衡，从而避免发生蛋白质能量不足，同时减少尿毒症毒素的产生，改善尿毒症的临床症状。根据氮平衡理论估算的日粮蛋白质需要量不适用于处于重症监护的急性肾损伤病例。逻辑上，应至少给每只急性肾损伤的动物饲喂最低需要量的蛋白质，即猫4g/kcal，犬2g/kcal。然而，只有在动物患有严重的尿毒症时，才有必要进行这种程度的限制。可以逐步调整大多数患病动物的蛋白质摄入量，最终达到每日推荐量，即猫5g/kcal，犬2.5g/kcal。应在满足蛋白质摄入的同时使尿毒症的严重程度最小化。在限制蛋白质的日粮配方中，需要使用高品质的蛋白质原料，使必需氨基酸不足的风险最小化。应限制日粮磷的摄入，帮助控制高磷血症。在日粮中，大多数磷存在于蛋白质中，因此限制日粮的蛋白质含量，可以同时减少磷的摄入。不幸的是，仅限制日粮的蛋白质含量无法改善急性肾损伤的高磷血症，故需在食物中添加肠内磷结合剂。AKI动物的钾离子浓度变化范围大，每天排尿量（无尿、少尿或多尿）不同，离子水平会出现波动，因此进行血钾检测以及根据情况调整钾的摄入量是非常重要的。AKI的常见并发症是严重代谢性酸中毒，受潜在病因以及动物呕吐、腹泻和呼吸变化程度的影响，可能发展为不同程度的原发或混合性酸碱平衡紊乱。在日粮中补充柠檬酸盐，有助于管理代谢性酸中毒，也有必要进行药物治疗。水溶性维生素通过尿液排出，因此在急性肾损伤的恢复期，多尿可能会导致水溶性维生素不足。二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸等长链ω-3脂肪酸可以与花生四烯酸产生竞争反应，从而改变类花生酸的产物。因ω-3脂肪酸要发挥作用，必须先整合成为细胞膜的一部分，因而还不清楚补充ω-3脂肪酸是否对调节急性期的炎症有效。理论上，补充外源性抗氧化剂可以抵抗氧化应激和自由基损伤。已广泛使用针对慢性肾脏疾病设计的日粮，通常是根据急性肾病动物来调整日粮的营养物质含量。管理急性肾损伤患病动物所需面对的挑战并不是选择日粮，而是伴随重症的厌食和拒食，若动物出现少尿或无尿，管理方案将更加复杂。可以选用带香味的食物或饲喂之前加热食物，来刺激采食，或者轻拍、抚摸动物以鼓励进食。可以考虑使用食欲刺激剂，但只有通过肠内或肠外营养，才能让大多数患病动物摄入充足的食物。对不能自主采食足量食物的患病动物，通过放置鼻饲管或食道造口饲管提供肠内营养是一种高效的处理方式。推荐给所有可接受饲管的患病动物使用饲管，因为肠内营养可帮助维持胃肠屏障，防止细菌易位与全身性感染。可以将适当的肾脏疾病日粮与水混合后，使用注射泵进行间断或连续饲喂。为降低发生再饲喂综合征的风险，要在2-3天内逐渐增加食物给予量，直至达到所需量。需每2-4h对胃进行一次抽吸，以确保胃排空和肠蠕动正常，防止发生呕吐和误吸。急性肾损伤患病动物的体液平衡状况通常是不稳定的，尤其是在少尿或无尿时。应注意使用最小量的水来混合商品粮。对特别虚弱的患病动物，可使用适宜的商品化营养液代替水与日粮混合。此时，应注意咨询兽医营养学家，确保混合这两种商品化产品后，仍能够满足患病动物的营养需要。可以考虑给动物使用某些人用的肾脏疾病肠内营养配方，但这些产品的蛋白质和其他必需营养素的含量通常是不足的，如牛磺酸、精氨酸和花生四烯酸，应用于犬猫时，要注意这一点。当肠内营养不能满足动物所需，同时动物可耐受额外的液体负荷时，提示启动肠外营养。外周静脉营养为通过外周静脉而非中心静脉给予等渗营养液。由于为避免发生血栓性静脉炎选择使用等渗的营养液，使得PPN不能为患病动物提供充足的营养。因难以控制体液平衡，故很少给急性肾损伤病例使用PPN。中心静脉营养（CPN）通过中心静脉提供适当的营养补充，所用营养液为高渗的，必须通过中心静脉如腔静脉输入。体液平衡仍是使用CPN的挑战，但与PPN需要使用大量液体相比，其挑战性显然要小很多。AKI的肠外营养可使用改良的氨基酸配方，但未有研究证实改良的氨基酸溶液比标准氨基酸溶液更有效。

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注意事项

输液疗法是治疗急性肾损伤的基础。目标是恢复体液平衡、解决血液动力不足和促进尿液形成。急性肾损伤动物由于厌食、呕吐和腹泻，常出现脱水和低血容量。应在2-4h内，经静脉输入生理盐水或多离子平衡溶液，纠正血容量不足。此时绝对不适合使用皮下补液纠正脱水。要调节并发心血管疾病的动物的输液速度，防止发生循环性充血或心衰。若出现失血，可以输血型相配的血来恢复血容量、血压和血细胞比容。如果在按照先前评估的动物脱水量补充体液后，尿量未增多至1mL/（kg·h）以上，则需要重新评估患病动物的水合状态，确保纠正动物的脱水状态。进一步的体液管理，应使用平衡电解质溶液进行缓慢扩容（3%-5%体重）。恢复血容量后给予维持液量时，必须使用等渗液体纠正持续丢失液（尿液、呕吐物、粪便），口服或静脉给予5%葡萄糖纠正不可感失水（每天20-25mL/kg）

若通过输液疗法仍然不能产生足够的尿液，则提示严重的肾脏损伤。很多治疗药物（如甘露醇、速尿、多巴胺）可以减轻肾损伤的程度，促进少尿或无尿患病动物生成尿液。但这些药物的效果尚存争议，所以不应用来替代适当、及时的输液治疗。需要注意的是，当少尿和无尿转变为非少尿阶段时，并不代表肾功能已得到改善或恢复，但可明显纠正体液、电解质和酸碱平衡紊乱，也可减轻肠内或肠外营养支持疗法的难度。如果恢复血容量并使用甘露醇、速尿和/或多巴胺后4-6h内，还未出现足量的尿液或不能维持足量的尿液，则再增加输液或用药也不安全，同时几乎不可能有效，此时应考虑使用透析。

应使用止吐药控制持续性呕吐。对尿毒症和顽固性呕吐的患病动物，使用组胺受体阻断剂（如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）或质子泵阻断剂（如奥美拉唑）等胃肠道保护剂可防止出现严重的食道炎和胃溃疡。用0.1%洗必泰冲洗口腔有益于治疗尿毒症口炎和口腔溃疡。应使用降压药治疗系统性高血压，防止视网膜脱落和大脑出血。

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监测和并发症

急性肾损伤是会明显影响全身的一种动态状态。要确保给患病动物正确使用日粮和药物，定期检查和营养评估至关重要。并发症通常与体液、电解质和酸碱失衡以及食物摄取不足有关。制定简洁明了的治疗计划，持续评估患病动物的情况，可将发生错误的可能性降至最低。需在病历中记录动物的采食量，也应记录呕吐与腹泻的发生。至少每天记录1次体重，根据体重调整食物量，避免体重减轻。急性肾损伤动物会出现体液平衡变化，这会误导兽医对体重变化的判定。因此，除体重变化外，临床兽医也应根据肌肉含量的变化情况来指导临床治疗。应根据体重变化和水合情况，定期评价体液平衡情况，以指导后续的输液疗法。少尿或无尿的动物无法排出输入的过量液体，因此需要注意避免超负荷输液。血容量过载的后果是很严重的，还可能引发危及生命、难以或不可纠正的并发症。

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小结

管理急性肾损伤病患是一项复杂的医学挑战。在诊断和治疗急性尿毒症导致的复杂代谢障碍时，可能忽略患病动物的营养需要。此外，大多数病例没有体重减轻的病史，也未出现体况变差的情况。然而，预测患病动物的营养需要极其重要。尿毒症会对食欲和代谢产生明确、严重的影响。不要采取“等等，再看看”的态度。为使分解代谢最小化与促进恢复，可以在患病动物住院后几个小时之内就开展营养支持疗法。要点

急性尿毒症与体液、电解质和酸碱平衡紊乱有关。

常在诊断与治疗急性肾损伤时，忽视患病动物的营养需求。

急性肾损伤患病动物常发生营养不良和消瘦，这会导致预后不良。

急性肾损伤患病动物的住院治疗计划的基本组成应包含及时恰当的营养方案。

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