有限空间典型事故案例教训分析一氧化碳中

一氧化碳中毒

典型案例

年8月3日，某机电设备安装公司维护组组长郭某带领工人陈某、卢某及司机齐某，乘车对西山变电站至闵庄的电缆线路进行巡视维护。12时左右在维护闵庄路小屯东北角电力井时，因井底积水，维护人员将抽水泵和柴油发电机放置在电力井内平台上，进行抽水作业，其间郭某和齐某外出买饮用水。约15时，在作业现场的卢某、陈某发现发电机缺油，二人下井给发电机加油，因井内一氧化碳浓度过高，卢某昏倒井坠入井内水中，陈某昏倒在井内平台上。郭某和齐某买水回来后，发现了陈某倒在井内平台上，郭某在未采取任何安全防护措施的情况下贸然下井，用绳子系住陈某，让井上的齐某往井上拉，但齐某一人无法将其拉出井外，这时郭某也昏倒在井内平台土。15时08分齐某拨打、、报警求救。经现场救援，将郭医院。经和供电公司救援队抽水打捞，于20时13分将坠入井底水中的卢某打捞出并，经现场医务人员确认已经死亡，本次事故造成卢某、陈某死亡，郭某一氧化碳中毒。

（1）直接原因

作业人员违章作业。作业人员在作业过程中违反有关安全规定，在电力井内使用柴油发电机，因井下空间狭小，氧含量较低，柴油燃烧不充分而释放出大量一氧化碳，经测量事故发生时井下一氧化碳的浓度超过国家标准11.46倍，导致作业人员中毒。

作业人员安全意识淡薄，在危险环境下作业未采取安全防护措施。卢某、陈某在未对井下作业条件进行检测也没有穿戴个人防护用具的情况下冒险下井作业，郭某在下井进行施救时也未采取任何安全防护措施，导致事故发生并扩大。

（2）间接原因

安全生产管理缺失。公司管理人员对安全操作规程不熟悉，对相关的工艺和流程不熟悉，缺乏相关的安全生产管理知识。未能教育和督促从业人员严格执行相关的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施。

个体防护用品管理和使用制度不落实，没有监督和教育从业人员进行作业时携带合适的呼吸防护用品，井正确佩戴和使用。

（1）采取有效措施落实安全生产责任制和安全生产规章制度，加强安全生产管理，加强生产作业过程中对安全操作规程执行情况的检查与监督，消除作业现场安全管理的空白，杜绝违章作业情况的再次发生。

（2）加强职工的安全生产培训教育，增强其安全意识和自我保护意识，使从业人员了解掌握安全操作规程和规范的内容及要求，加强个人防护用品发放、使用情况的管理。在危险环境下作业必须有专人检查作业人员遵守安全操作规程和个体防护用品使用的情况，从源头消除事故隐患。

（3）深刻汲取事故教训，向辖区人民政府作出深刻检查，同时在本系统内开展深人的安全生产检查，消除存在的不安仝因素、确保安全生产。

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