昏迷的临床表现诊断要点及医治原则

昏迷的临床表现诊断要点及医治原则

昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对内外界刺激不能做出有意识的反应，随便运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。

昏迷的临床表现1．病因分类分类方法很多，其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最经常使用。

(1)颅内疾病：

①脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。

②颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。

③颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。

④颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。

⑤癫痫：全身性强直痉挛性发作。

(2)颅外疾病(全身性疾病)：

①代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，粘液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。

②中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒，药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。

2．病情分级

(1)浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体畏缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，

(2)中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。

(3)深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，脉速、血压下落、浅反射均消失。

3．Glasgow昏迷评分表(表31l)

表3—1Glasgow昏迷评分表

正常15分，8分以下为昏迷，417分的患者预后很差，3分以下患者生存者罕见，4．起病进程与病因的关系急骤病发多半是意外缘由而至，如中毒、外伤、低血糖等，

也可见于慢性疾病的急性并发症，如急性脑血管病、阿—斯综合征等。渐进加重的昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病，患者在意识障碍之前多伴随原病发的症状，如慢性肝、肺、肾病、糖尿病等。

5．伴随症状

(1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调理中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至41℃或以上，在高温环境下出现者须斟酌中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。

(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。

(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒而至的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。

(4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能消退症等疾病时血压常有下降。

(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。

(6)脑膜刺激征：深昏迷时脑膜刺激征可不出现。蛛膜下腔出血患者有时须经24—48小时颈强直才明显，此时脑脊液检查呈血性，有诊断价值。

(7)瞳孔：癫痫发作、颠茄类或巴比妥类中毒或缺氧时双侧瞳孔扩大，小脑幕疝常见一侧瞳孔扩大。吗啡、有机磷、乙醇等中毒时瞳孔缩小。脑桥出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光对光反射都正常。

(8)瘫痪：在半球病变中，偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反应。对称的运动障碍，见于代谢性疾病，特别是缺氧，和药物中毒引发的弥漫性神经元异常。

诊断要点1．首先肯定是昏迷必须与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。

2．迅速肯定昏迷程度，评估生命体征。

3．进一步明确昏迷的病因

(1)病史是肯定意识障碍缘由的关键。

(2)查体可发现昏迷病因的其他临床表现。

(3)实验室检查对诊断帮助较大。一般应先做常规检查包括血尿便常规，血糖，电解质，心电图，必要时再做其他方面检查如血气分析，头颅CT，X线片，B超，脑脊液检查等。

医治方案及原则(1)急诊医治原则

1．保持生命体征，强调诊断和医治同步进行。2．避免各内脏尤其是脑部的进一步伤害。

3．进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来肯定意识障碍的病因

(2)具体措施

1．紧急处理：①保持呼吸道通畅，避免患者因呕吐致使窒息，吸氧，呼吸兴奋剂运用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。②建立静脉通道，保持有效血液循环。

2．对症医治：①颅压高者给予降颅压药物，如20%甘露醇、呋塞米等，必要时进行侧脑室穿刺引流等。②预防感染。③控制高血压及太高体温。④用地西泮、苯巴比妥等终止抽搐。

3．其他医治：①纠正水、电解质紊乱，保持体内酸碱平衡，补充营养。②给予脑代谢促

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