一例重度烧伤合并一氧化碳中毒患者高压氧治

一例重度烧伤合并一氧化碳中毒患者高压氧治疗的护理

作者：朱丽华　沈华美

来源：中华现代护理杂志２０１４年１１月２６日第２０卷第３３期

患者男，５５岁。患者因使用煤炉不当造成双大腿Ⅲ度烧伤面积达２１％［１］并伴有一氧化碳中毒，医院没有高压氧科而于２０１３年１０月急诊转入我院。入院时患者神志清，精神淡漠，恶心伴呕吐１次，体温３６．３℃，血压９０／６０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。留置导尿通畅，６ｈ内引流出酱油色尿２５０ｍｌ，双大腿创面暴露，大量渗液，焦痂形成，急诊予定时碘酊涂抹创面，遵医嘱补液并做好专科护理。入院后，首先开通静脉通路，遵医嘱抗休克及营养支持对症处理。定时消毒烧伤创面，及早切痂削痂，应用抗生素防止感染等治疗。准备完毕急送高压氧科。根据病情择期再行自体皮创面移植术。高压氧治疗：山东烟台高压氧厂生产的空气加压舱。治疗压力０．１ＭＰａ，以面罩吸纯氧３０ｍｉｎ２次，中间间歇５ｍｉｎ吸舱内空气，升压时间２０ｍｉｎ，减压时间２０ｍｉｎ。每天１次，每１０次为１个疗程，重症患者治疗应不少于４０次。在治疗中，做好患者的护理工作。

讨论

高压氧治疗是指将患者置于一个＞１大气压的环境中，使其呼吸纯氧，是临床医学中的一门新兴科学，有其独特的治疗效果和广阔的发展前景，特别是近二三十年来，通过大量的研究和临床反复实践，广泛应用于一氧化碳中毒、烧伤等疾病治疗中［２］。重度烧伤患者采用高压氧治疗期间对护理提出了特殊的要求，对护理人员提出更高的要求。我科收治１例重度烧伤合并一氧化碳中毒患者，大面积烧伤同时伴有一氧化碳中毒患者临床较少见，现将护理体会总结如下。

对重度烧伤合并一氧化碳中毒的患者，在治疗上首先需保持患者病情稳定，坚持生命第一的原则［３］。烧伤创面渗出，可导致体液和血液的快速大量流失，应立即建立静脉通路。由于烧伤后８ｈ内体液渗出迅速，有效循环血量急剧减少，应根据患者的生命体征尤其脉搏、血压及尿量变化调节输液速度，先快后慢。烧伤患者与普通患者相比，在观察休克期时，尿量便成为最直观的观察休克症状的主要指标。患者入院后立即给予留置导尿，观察每小时尿量，必要时观察每半小时尿量及尿色、尿比重及ｐＨ情况等。同时定时监测血气分析及血生化，以便及时调整治疗方案。严格记录２４ｈ出入量，预防早期肾衰竭。在烧伤休克期补液的预算上，不仅要补充常规失液量，还要密切观察是否合并一氧化碳中毒的精神障碍、锥体外系症状和语言障碍等。

烧伤合并一氧化碳中毒的患者，严格遵守消毒隔离制度和无菌操作制度，清创包扎、创面换药或执行护理操作前后要认真洗手，在条件允许的情况下，将患者安排在烧伤隔离病房，尽量避免重症患者交叉感染和医源性感染。该患者入院后被安置在急诊单独房间，避免不必要人员出入房间，创面肿胀及切开引流处给予每小时碘酊外涂红外线照射并保持干燥，抬高双下肢，及时更换消毒棉垫。密切观察患者的肢体肿胀情况及末梢血循环情况，发现异常应及时汇报医生。创面护理后伤口未发生感染。

由于大面积烧伤对消毒隔离要求非常高，患者进行高压氧治疗前后应加强通气，用紫外线消毒３０ｍｉｎ。紫外线可以杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、芽孢、分支杆菌、病毒、真菌、立克次体和支原体等。紫外线消毒灯的功率平均每立方米不少于１．５Ｗ，在１．０ｍ处的强度＞７０μＷ／ｃｍ３，时间应＞３０ｍｉｎ［４］。患者进舱前更换清洁的上衣，创面暴露。检查患者伤口有无渗液，如有渗液应及时更换。严格做好消毒隔离，医院感染发生。患者进仓治疗期间，医务人员陪舱，严密观察神志意识，做好抗休克准备。应正确调节压力，护理人员应耐心细致，定时询问患者有无不适，避免气压伤等发生。

患者为意外致伤，且伤情较为严重，护理人员一边沉着镇定地急救同时安慰关心患者，向患者家属介绍病情，安抚患者情绪。在高压氧治疗前应消除他们进舱的恐惧，教会鼓气调压动作，防止在加压过程中引起耳痛影响加压。陪舱医务人员在治疗中密切观察病情，并鼓励患者，使其尽快适应舱内环境，消除舱内恐惧。护理人员除了在操作时，耐心开导，给予鼓励与支持之外，私下要与家属多交流沟通，共同帮助他树立战胜疾病的信心。因疾病治疗周期长，患者易产生焦躁易怒甚至消极情绪，心理护理作用的好坏，直接影响着患者的治疗信心，是质量成败的关键［５］。通过护理人员与患者的积极沟通，实时掌握患者病情变化、心理精神压力，并做好耐心、热情、细致的心理护理，消除各种不利因素，减轻心理负担。

高压氧是针对急性一氧化碳中毒迟发性脑病最重要的治疗手段之一，需要提高患者及家属对一氧化碳中毒引起的迟发性脑病的认识，尽早诊断并进行治疗，特别应注意一氧化碳中毒患者经过急救在意识清醒后，重视假愈期的治疗［６］。因此鼓励患者坚持高压氧治疗，直到疗程结束。同时做好患者及家属的工作，防止过早终止高压氧治疗而产生并发症和后遗症。由于烧伤患者将长期卧床，身体虚弱抵抗力低，加之创面愈合后新生的皮肤肌肉弹性较差，患者不愿活动，若时间长容易造成肢体挛缩或强直，引起功能障碍。告知家属病情的复杂性及治疗的艰巨性，除了积极配合各项治疗护理外，保持耐心，等待创面愈合后应尽早鼓励患者下床活动，加强功能锻炼及饮食营养。锻炼时强度由轻逐渐加重，至功能完全恢复为止。

是通过减少渗出，增加烧伤组织氧分压促进创面愈合的。烧伤区常处于缺氧状态，尤以烧伤面有大量血管栓塞，或发生低血容量性休克，常影响创面修复。高压氧可使血管再通提早，加速成纤维细胞增生、胶原蛋白释放、肉芽组织增生，加速上皮生长，同时有抑菌作用，增强吞噬细胞功能；对伴有一氧化碳中毒有治疗作用；增加植皮存活率［７］。烧伤合并一氧化碳中毒的治疗较为复杂，特别是皮肤有重度烧伤时，如何在有效时间内同时兼顾烧伤和一氧化碳中毒的治疗就成了棘手的问题，因为两者在治疗、预后和组织修复上可能相互影响，比单纯烧伤或一氧化碳中毒治疗要复杂、困难多，对护理工作的要求更高。做好烧伤与一氧化碳中毒兼顾护理，掌握各种临床症状及并发症的处理。此外，患者及家属产生紧张、急躁心理。针对此情况，对其进行耐心宣教，了解他们所关心的问题和心理需要，鼓励家属给予患者精神上的支持，关心体贴、理解患者，帮助患者树立起战胜疾病的信心和勇气。在高压氧治疗期间，护理人员必须心理护理、健康教育等多方面进行，让患者及其家属能认识到治疗的意义，不宜过早停止高压氧治疗，警惕迟发性脑病的发生［８］。