烧伤患者的护理
文章来源：一氧化碳中毒 发布时间:2016-12-1 1:20:53 点击数： 次
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烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸气、热金属物体等所致的组织损伤。一、病理生理 根据烧伤的病理生理反应及其病程演化过程分为三期，各期常互相重叠，分期的主要目的是便于临床处理和护理。1.休克期严重烧伤后，最早的反应是体液渗出。烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟即开始，至2～3小时最快，8小时达高峰，12～36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克，临床称为之休克期。2.感染期严重烧伤所致的全身应激性反应，对致病菌的易感性增加，早期即可并发全身性感染。3.修复期 烧伤早期出现炎症反应的同时组织修复开始。浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ度烧伤靠残存上皮融合修复；Ⅲ度烧伤只能依赖皮肤移植修复。严重的深度烧伤，创面的纤维化修复是不可避免的，瘢痕增殖和挛缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍。二、临床表现和诊断 根据烧伤面积、深度和部位而定。1.烧伤面积我国统一使用的烧伤面积计算法有：（1）手掌法伤者本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%，此法较简易，亦可辅助九分法评估。（2）中国新九分法将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成%。适用于较大面积烧伤的评估，可简记为：3.3.3（头、面、颈），5.6.7（双手、双前臂、双上臂），5.7.13.21（双臀、双足、双小腿、双大腿），13.13（躯干），会阴1。（绝对考点）
请注意区分烧伤深度和烧伤严重程度！！！
2.烧伤深度通常采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、浅Ⅱ°为浅度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°则为深度烧伤。
Ⅰ°烧伤又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，生发层存在。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，3～7天愈合，脱屑后初期有色素加深，以后逐渐消退、不留痕迹。
浅Ⅱ°烧伤伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。
深Ⅱ°烧伤伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。Ⅲ°烧伤伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈腊白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿。3.烧伤严重程度根据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估，以利伤员分类治疗和评价疗效。我国多采用的分度法是：轻度烧伤：Ⅱ°面积＜9%。中度烧伤：Ⅱ°面积为10%～29%或Ⅲ°面积不足10%。重度烧伤：总烧伤面积达30%～49%或Ⅲ°面积达10%～19%，或虽然Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。 特重烧伤：总烧伤面积＞50%或Ⅲ°＞20%，或已有严重并发症。 小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是：①轻度烧伤：烧伤总面积＜10%，无Ⅲ°烧伤；②中度烧伤：烧伤总面积10%～29%，Ⅲ°烧伤＜5%；③重度烧伤：烧伤总面积30%～49%，Ⅲ°烧伤5%～14%；④特重烧伤：烧伤总面积＞50%，Ⅲ°烧伤＞15%。4.吸入性损伤既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾，后者吸入支气管和肺泡后，具有局部腐蚀和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡。
吸入性损伤的诊断依据是：①燃烧现场相对封闭；②呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；③口鼻周围甚或面、颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。三、治疗原则 小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，防治感染，促进愈合。大面积深度烧伤治疗原则是：①早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克；②深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖；③及时纠正休克，控制感染，同时维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭；④重视形态、功能的恢复。1.现场救护主要目的是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治。
（1）迅速脱离热源
（2）抢救生命
（3）保持呼吸道通畅
（4）保护创面和保暖
（5）其他救治：
1）处理严重复合伤：如止血、骨折脱位外固定、开放性气胸的闭合及伤口的包扎等。
2）纠正低血容量：快速建立静脉输液通道，补充血容量。
3）镇静止痛及稳定伤员情绪：安慰伤员，增强治愈信心。对严重惊恐或出现心理障碍者可给予镇静止痛剂，酌情应用哌替啶、吗啡类药物，应予以记录，严密观察有无呼吸抑制。
（6）尽快转送
2.烧伤处理
（1）保护烧伤创面、防止和清除外源性污染：轻度烧伤的治疗主要为创面处理。应剃净创周毛发、清洁健康皮肤。在处理创面同时应取渗出液送细菌培养。 （2）治疗低血容量性休克：主要为液体疗法：国内通用的补液方案是按烧伤面积和体重计算补液量，即：伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（Ⅱ°、Ⅲ°）每公斤体重应补充液体1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2ml），其中晶体液量和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量ml（小儿按年龄或体重计算），即为补液总量。晶体液首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体液首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过0ml，Ⅲ°烧伤应输全血，生理需水量多用5%～10%葡萄糖液。上述总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。伤后第二个24小时补液量，按第二个24小时计算量的1／2，再加每日生理需水量补给。第三个24小时补液量，视伤员病情变化而定。 成人：第一个24小时补液量=1.5ml×体重（kg）×烧伤面积（%）+ 第二个24小时补液量=1.5ml×体重（kg）×烧伤面积（%）/2+ （3）防治感染
（4）促使创面愈合、降低致残率
四、护理措施1.吸入性损伤的护理 （1）保持呼吸道通畅：鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清除口鼻分泌物，翻身拍背。对衰弱无力、咳痰困难、气道内分泌物多、有坏死组织脱落者，均应及时经口鼻或气管插管予以吸净。必要时经气管插管或气管切开插管及施行机械辅助通气。 （2）吸氧：氧浓度一般不超过40%，采用雾化吸入，一氧化碳中毒者给纯氧吸入。 （3）严格掌握并观察记录输液量及速度，少输库存血，防止急性肺水肿等发生。 （4）严格呼吸道管理及无菌技术。 （5）按呼吸功能评估的各项要点进行监测。2.休克期护理严密观察病情，准确输液和保证输液途径的通畅，以使伤员尽早恢复体液平衡，保证有效的循环血量。 （1）严密观察病情：专人护理，按各项评估要求至少每2小时1次监测生命体征、血氧饱和度、尿量、比重、pH及有无肌红蛋白、血红蛋白尿。 （2）液体疗法：监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指征之一；一般婴儿应维持在10ml，小儿20ml，成人30ml以上；老年或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20ml左右。 根据伤情合理分配液体量、液体性质和决定输入速度等。一般为“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”。 液体疗法有效的评估标准是：伤员神志清醒、收缩压＞90～mmHg、脉率＜次／分、CVP6～12cmH20，PCWP＜18mmHg，尿量成人为30～70ml／h（儿童为20～50ml／h，婴儿为1ml／（kg·h），血清电解质，如K＋、Na＋值正常。伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。尽量避免口服补液，若病情平稳，口渴较重，在严密观察下，适量服用每升含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g的烧伤饮料，但要防止急性胃扩张、胃出血的发生。3.创面护理 （1）包扎疗法护理：包扎疗法适用于小面积或肢体部位创面，可用生理盐水、1‰苯扎溴铵、0.5‰氯己定或碘伏等消毒后，涂以烧伤软膏，覆盖厚层纱布后包扎；包扎厚度为3～5cm，包扎范围超过创面边缘5cm。Ⅱ°烧伤者的水泡可保留或用空针抽出内液，破裂的水泡囊及异物应予清除，创面用1%磺胺嘧啶银糊等涂布。包扎疗法护理如下：1）采用吸水性强的敷料，包扎压力均匀，达到要求的厚度和范围。2）抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位。3）观察肢体末梢的血循环情况，如皮温和动脉搏动。4）保持敷料干燥，若被渗液浸湿、污染或有异味，应及时更换。5）预防中暑。 （2）暴露疗法护理：特殊部位，如头、面、颈、会阴部不便包扎的创面亦可用暴露疗法或半暴露疗法，趋于愈合或小片植皮的创面亦可半暴露。 暴露疗法的护理重点是保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。1）控制室温于28～32℃，湿度于70%左右。2）随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面。3）适当约束肢体，防止无意抓伤。4）焦痂可用2%碘酊涂擦2～4日，每日4～6次。5）用翻身床或定时翻身，避免创面因受压而加深。6）环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血运。7）创面不应覆盖任何敷料或被单。
只剩下两个月了哟，同学们加油
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