病案首页损伤中毒的外部原因书写要点

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损伤、中毒的外部原因

病案首页损伤、中毒的外部原因书写要点损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

医院绩效考核规定，采用疾病分类代码国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10），主要诊断ICD编码首字母为S或T时损伤中毒外部原因必填。目前我院已将损伤中毒外部原因编码V01-Y98维护至病案首页代码库中，便于医生选取使用。

数据显示，我院医生填报损伤中毒外部原因最多的为“在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒”（占总填报量的1/5），这一损伤原因并不确切，选填损伤原因应强调滑倒、绊倒和摔倒发生的“场所”，更为具体的原因如“在涉及冰和雪的同一平面上跌倒”“涉及溜冰、滑雪、溜旱冰或滑板时的跌倒”“涉及床上的跌落”“涉及椅子上的跌落”“涉及运动场设施上的跌落”等。

实际工作中，还存在患者因个人原因不愿告知医生损伤中毒外部原因的情况，医生在病案首页填报可能原因也不合适，因此出现大量“事件，意图不确定的”原因，此时即需病案编码人员同医生沟通在病案编目端给出最为可能的原因编码。

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