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急性中毒诊断与治疗中国专家共识解读
文章来源：一氧化碳中毒 发布时间:2020-9-8 15:39:19 点击数： 次
中国医药教育协会急诊医学专业委员会主办的急诊信息
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年11月，中国医师协会急诊医师分会，于《中华急诊医学杂志》发表了急性中毒诊断与治疗中国专家共识。该专家共识介绍了急性中毒的流行病学，评估分级，机制，诊断，救治，重症管理等。本文对该专家共识进行解读。
1、概述
急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。
2、急性中毒的流行病学
在我国，城市和农村损伤和中毒是的第五大死亡原因。女性中毒例数明显高于男性；有意接触毒物者高于意外接触者，自杀是急性中毒的重要原因。食物中毒在急性中毒中占有重要位置。一氧化碳中毒与北方冬季家用燃煤取暖以及目前家庭使用燃气、热水器或以液化石油为燃料的火锅有密切关系。
3、急性中毒的评估分级
中毒严重程度评分标准分五级：
（1）无症状（０分）：没有中毒的症状体征；
（2）轻度（１分）：一过性、自限性症状或体征；
（3）中度（２分）：明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍；
（4）重度（３分）：严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍；
（5）死亡（４分）：死亡。
4、急性中毒的机制
毒物进入人体后，产生毒性作用，导致机体功能障碍或（和）器质性损害，引起疾病甚至死亡。具体毒性作用如下：
（1） 干扰酶的活性
（2） 破坏细胞膜的功能
（3） 阻碍氧的交换、输送和利用
（4） 影响新陈代谢功能
（5） 改变递质释放或激素的分泌
（6） 损害免疫功能
（7） 光敏作用
（8） 对组织的直接毒性作用
（9） 其他机制
5、急性中毒的诊断
急性中毒的诊断主要根据毒物接触史、临床表现、实验室及辅助检查结果、中毒途径、毒物通用名、中毒程度及并发症。目前临床上尚无法做到利用实验室毒物分析来快速明确诊断所有的毒物。
6、急性中毒综合征
（1）胆碱样综合征
（2）抗胆碱综合征
（3）交感神经样中毒综合征
（4）麻醉样综合征
（5）阿片综合征
（6）戒断综合征
7、急性中毒的实验室检查与毒物检测
目前可以检测的常见中毒毒物的种类有醇类、合成药物、天然药物或毒物、毒品或滥用药物、杀虫剂及除草剂、杀鼠剂、气体毒物和挥发性毒物、金属毒物。
临床急性中毒毒物检测方法如下：
（1）常用毒物实验室检测取样标本
（2）便携式毒物检测：检气管、便携式气体测定仪、毒物测定箱、快速综合毒性检测仪、便携式酒精测试仪、便携式醇类速测箱、常见食物中毒快速检测箱。
（3）实验室毒物检测方法：色谱、质谱、光谱、其他（ 快速广谱药物筛选系统、化学法、胶体金法等）
8、急性中毒的救治
救治原则：
（１）迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物；
（２）迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况；
（３）促进吸收入血毒物清除；
（４）解毒药物应用；
（５）对症治疗与并发症处理；
（６）器官功能支持与重症管理。
院前急救：
（1）防护措施：参与现场救援的人员必须采取符合要求的个体防护措施，确保自身安全；
（2）脱离染毒环境：切断毒源，使中毒患者迅速脱离染毒环境是到达中毒现场的首要救护措施；
（3）群体中毒救治：群体中毒救治，尤其是在医疗资源不足的群体中毒事件现场，应对事件中的毒物接触人员进行现场检伤；
（4）现场急救：脱离染毒环境后，迅速判断患者的生命体征，实施相应急救措施；
（5）患者转运：经过必要的现场处理后，医院。
院内救治：
（1）清除未被吸收的毒物；
（2）清除经口消化道未被吸收的毒物：催吐、洗胃、吸附剂、导泻、全肠灌洗、灌肠；
毒物吸收入血后促进毒物排泄主要方法：
（1）强化利尿
（2）改变尿液酸碱度
（3）血液净化
洗胃
洗胃的适应症：经口服中毒，尤其是中、重度中毒；无洗胃禁忌证。
洗胃禁忌症：口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者；食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。
洗胃并发症：吸入性肺炎，急性胃扩张，胃穿孔，上消化道出血，窒息，急性水中毒，呼吸心搏骤停，虚脱及寒冷反应，中毒加剧。
结束洗胃满足下列条件之一：洗胃的胃液已转为清亮；患者的生命体征出现明显异常变化。
常见特殊解毒药物：
阿托品、盐酸戊乙奎醚、胆碱酯酶复能剂、纳洛酮、硫代硫酸钠、亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠、亚甲蓝、乙酰胺、氟马西尼、乙醇、二巯基丙醇、二巯基丁二酸钠、二巯基丙磺酸钠、依地酸钙钠、奥曲肽、青霉胺、去铁敏、抗蛇毒血清及蛇药、鱼精蛋白、肉毒抗毒血清、去铁胺、甲吡唑、乙酰半胱氨酸、脂肪乳、吡哆辛、胰高血糖素、羟钴胺素、
地高辛特异性抗体、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠。
急性中毒并发症及处理：
（1）中毒性脑病：早发现、早期防治脑水肿、保护脑细胞；
（2）低血压与休克：在补充血容量的基础上，重视血管活性药物的使用；
（3）吸入性肺炎：可使用糖皮质激素治疗并选用合理的抗生素控制感染，但不主张预防抗生素治疗；
（4）中毒性肺损伤：积极氧疗，配合机械通气及大剂量糖皮质激素；
（5）中毒性肝损伤：可使用乙酰半胱氨酸等药物治疗；
（6）中毒性肾损伤：伤维持有效血液循环，纠正休克与缺氧，避免使用对肾脏有损害的药物，合理使用利尿剂；
（7）中毒性心肌损伤与心律失常：早期应用含镁极化液稳定心肌电生理有助于预防，同时可根据心律失常的类型选择相应的抗心律失常药物；
（8）水、电解质与酸碱失衡：密切监测并维持水、电解质与酸碱平衡。
9、急性中毒重症管理
入住中毒治疗ＩＣＵ或ＩＣＵ的标准：
（１）呼吸衰竭或需要气管插管；
（２）意识改变，如昏迷、反应迟钝或谵妄或癫痫发作；
（３）急性心功能不全；
（４）休克；
（５）严重心律失常；
（６）急性肝肾功不全；
（７）中毒严重度评分（ＰＳＳ）为重度中毒；
（８）其他危及或潜在危及生命的情况。
常见重症及治疗：
（1）心脏呼吸骤停：应用特异性解毒药物，持续的清除导致心脏呼吸停止的启动因素；由于中毒导致心脏呼吸停止的患者多数无心脑呼吸原发疾病且随着毒（药）物清除或被拮抗，心搏呼吸恢复的可能性比较大，故应实施超过半小时以上的超长心肺复苏；
（2）中毒性心力衰竭：去除毒（药）物对心肌的毒性作用，保护心肌，改善心脏功能等，严重泵功能衰竭者可采用主动脉内球囊反搏和体外膜肺氧合等心脏辅助装置进行支持治疗；
（3）中毒性呼吸衰竭：现场复苏，中毒导致的呼吸衰竭、呼吸骤停在脱离中毒环境后立即现场复苏；保持呼吸道通畅，病情需要应及时建立人工气道；氧疗，中毒引起的呼吸衰竭应及时氧疗，ＣＯ中毒等缺氧性脑病患者，应早期行高压氧治疗；呼吸兴奋剂的使用，麻醉药、镇静安眠药等中毒多以呼吸中枢抑制为主，导致低通气者可使用呼吸兴奋剂；对于中重度ＡＲＤＳ患者，及时建立人工气道，有创机械通气，采用以小潮气量和ＰＥＥＰ为主的肺保护性通气策略；抗感染治疗，根据药敏选择有效抗生素，防治吸入性肺炎和机械通气相关性肺炎；
（4）中毒性肾功能衰竭：针对原发病因采取有效的治疗措施，需要时应尽早行血液净化治疗；
（5）中毒性肝功能衰竭：应用抗氧化剂；维持水、电解质和酸碱平衡；应及时应用解毒药物；尽早行血液净化及人工肝治疗；对于严重肝功能衰竭，治疗无效者可考虑肝移植治疗；
（6）DIC：针对病因采取有效的治疗措施，予解毒、补充凝血因子以及输血等治疗；
（7）全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征：早期予积极有效干预全身炎症反应综合征和对多器官功能障碍积极的综合处理和血液净化治疗等措施，缓解病情，改善患者的预后。
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