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热点文章荆全民关注农村一氧化碳中毒
文章来源：一氧化碳中毒 发布时间:2016-11-30 3:31:18 点击数： 16 次
急性一氧化碳中毒（ACOP）是最常见的生活性中毒和职业性中毒之一，尤其广大农村基层冬天取暖和做饭仍然以燃煤为主。ACOP是人体吸入过多的CO而引起的全身中毒性疾病，其死亡率在急性中毒中居首位，ACOP可使多脏器损害，尤其是中重度中毒者出现明显的心脑损害，由于患者就诊时多表现为不同程度的意识障碍，临床上多重视中枢神经损害，对心肌损伤 ACOP并发急性心肌梗死的发病机制：一氧化碳引起组织缺氧，一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白(Hb)的亲和力大(～)倍,同时,HbCO的解离速度比氧合血红蛋白(HbO2)的解离速度慢倍。HbCO不仅本身无携氧功能,并且影响HbO2的解离,阻碍氧释放,组织受到双重缺氧作用。加之CO对心肌细胞内细胞器的直接毒性作用，引起心肌细胞损害。另外ACOP引起弥漫冠脉内皮损伤，加速冠脉痉挛和粥样斑块破裂堵塞冠脉，经过高压氧及抗栓治疗冠脉再通率较高。因此，即使冠脉狭窄不重，因为冠脉血液成分的改变也可以引起心肌酶的升高（诊断心肌梗死的充分必要条件）和心电图ST-T的改变。
对于ACOP性心肌损害的诊断,目前尚无统一标准,参照《职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准(GBz74—2)》,拟定标准为:①有明确的一氧化碳接触史，碳氧血红蛋白（COHb）阳性。②心电图改变,出现各种心律失常及心肌缺血改变。③心肌酶明显升高,且CK-MB/CK大于5%和/或cTnI阳性。
急性心肌梗死根据心电图ST段抬高与否可分为ST段抬高型和非ST段抬高型，ST段的不同变化对急性心肌梗死的治疗方案制定有了重要影响。ST段抬高型其发生机制是在冠脉病变的基础上发生了以纤维蛋白为主的血栓形成,造成了冠脉急性完全闭塞,出现了透壁性心肌损伤,表现为ST段抬高，可行溶栓治疗。但是ACOP并发急性ST段抬高型心肌梗死在溶栓时间窗内能否溶栓，尤其是合并意识障碍患者，是否可以溶栓尚无定论。笔者曾对4例急性一氧化碳中毒并发急性ST段抬高型心肌梗死患者（意识呈嗜睡至浅昏迷状态）给予尿激酶溶栓，其中3例溶栓后再通。7例ACOP并发急性ST段抬高型心肌梗死患者经过积极抗凝（肝素u静脉注射，然后低分子肝素u皮下注射1-2次/日）、抗血小板（阿司匹林-mg首次口服，以后mg/日口服，氯吡格雷75-mg首次口服，以后75mg/日口服）血栓自溶后再通。而非ST段抬高型形成的血栓是富含血小板的较小白色血栓,造成了冠脉的急性次全闭塞,多数患者是由于微小血栓栓塞心肌间的微小动脉而导致的多发小灶性心肌坏死,出现心内膜下损伤,仅少数产生完全闭塞,治疗上以抗凝、抗血小板为主，根据是否合并应激性消化性溃疡出血的严重程度决定抗凝、抗血小板的强度。笔者体会：一氧化碳中毒并发的应激性溃疡一般较轻，经强化静脉滴注氢-钾质子泵抑制剂（泮托拉唑）基本都能治愈，即便是合并应激性溃疡也可以服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物，同时皮下或静脉注射肝素，无一例消化道出血加重。ST段抬高与否，取决于心肌的缺血及坏死程度，而这两者首先取决于血流减少的程度和持续时间。其次就要看侧支循环开放的情况，笔者比较例急性一氧化碳中毒并发急性心肌梗死和例急性心肌梗死心电图ST段不同改变与冠脉造影病变特点：1.一般急性一氧化碳中毒并发ST段抬高型心肌梗死以单支血管病变常见，冠状动脉堵塞情况较严重，大多数为完全闭塞，且可以积极抗凝、抗血小板及溶栓。2.ST段压低型多合并糖尿病和/或高血压以多支血管病变常见，较之ST段抬高型，血管完全闭塞率较少。3.ST段无偏移型中合并糖尿病和/或高血压者少，冠脉造影多无明显狭窄，少数为单支病变。
综上所述，ACOP并发急性心肌梗死心电图ST段的不同变化与冠脉造影病变的特点有一定联系，根据心电图ST段抬高与否对急性心肌梗死进行分类，以此为治疗方案制定的一个依据，具有可应用于急性心肌梗死治疗策略制定的临床意义。一般ACOP并发心肌梗死时ST段抬高型少见，而ST段无偏移交多见，这与ACOP引起弥漫心肌缺血有关，因为一氧化碳中毒引起心肌坏死与一般心肌梗死单纯冠脉狭窄或堵塞引起心肌血流量减少不完全相同，更重要的是一氧化碳中毒引起血液成分的改变。笔者经过对ACOP并发急性心肌梗死患者择期行冠脉造影或冠脉CT结果分析：ACOP并发急性心肌梗死患者中非ST段抬高者以轻中度狭窄为主。ACOP性心肌损害的治疗,在维持一般治疗的基础上,主要是高压氧治疗,疗程至少(20～30)d,直至心电图和心肌酶均恢复正常。主要是因为高压氧治疗可使氧分压升高,改善心肌缺氧状态,加强有氧代谢,纠正心肌细胞酸中毒,加速心肌损伤的恢复,使心肌膜电位活动转为正常,从而使心电活动正常。笔者通过比较例急性一氧化碳中毒并发急性心肌梗死和例急性心肌梗死心电图ST段不同改变与冠脉造影病变特点分析：1.一氧化碳中毒并发急性心肌梗死时ST段抬高或压低时多合并冠脉狭窄，而ST段无偏移时冠脉多无狭窄或轻度狭窄，因此，一氧化碳中毒并发急性心肌梗死时ST段抬高或压低应该择期行冠脉造影检查，是否需要急诊冠脉介入检查和治疗有待商讨。2.一氧化碳中毒并发急性心肌梗死时ST段无偏移时多不需要行冠脉造影检查。3.一氧化碳中毒并发急性心肌梗死即使合并应激性胃黏膜损伤在充分保护胃黏膜的前提下时积极抗凝、抗血小板是可行的。4.一氧化碳中毒并发急性ST段抬高心肌梗死时经常合并胃黏膜的损伤是否可以溶栓尚无定论。
