护考损伤中毒病人护理考点

第一节创伤病人的护理

考点1创伤分类（按皮肤完整性分）

◆闭合性损伤：包括挫伤、扭伤、震荡伤、挤压伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤。挤压伤可引起受压部位大量肌肉缺血坏死，常伴有严重休克，并可导致急性肾衰竭。

◆开放性损伤：包括擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、火器伤、撕裂伤。

考点2创伤愈合类型

◆一期愈合：组织修复以原来细胞为主，局部无感染、血肿及坏死组织，伤口边缘整齐、愈合快、功能良好。

睁二期愈合：以纤维组织修复为主，愈合时间长、瘢痕明显、功能欠佳。

考点3影响创伤愈合的因素

◆局部因素：伤口感染是最常见的影响因素。

◆全身性因素：如老年、营养不良、大量使用皮质激素、合并糖尿病、结核、肿瘤等慢性疾病及出现全身严重并发症等也常延迟伤口愈合。

考点4护理措施

◆急救原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。

A．抢救生命：必须优先抢救的急症主要有心跳和（或）呼吸暂停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。

B．包扎：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、减轻疼痛。如有腹腔内脏脱出，应先用干净器皿保护后再包扎，勿轻易还纳，以防污染。止血，压迫、加压包扎、止血带（每隔1小时放松2-3分钟，防止肢体坏死）等。

C．固定：可使用夹板、就地取材或利用自身肢体、躯干进行固定。

D．迅速、安全、平稳地转送伤员。转运途中病人的头部应朝后（与运行方向相反），避免脑缺血突然死亡。疑有脊柱骨折，应三人以平托法或滚动法将病人平卧于硬板床上，防止脊髓损伤。胸部损伤重者，宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧呼吸。

◆有效止血后，迅速建立静脉通道，维持有效循环血量。

◆缓解疼痛，妥善护理伤口。开放性伤口注意观察有无出血和感染征象，定期更换敷料，遵医嘱应用破伤风抗毒素及抗菌药物。闭合性损伤伤后12小时内予以局部冷敷和加压包扎，以减少出血和肿胀；12小时后改用热敷和理疗，促进血肿吸收和炎症消退。

◆观察受伤部位出血、疼痛、伤口修复情况，注意末梢循环、肤色和温度。

考点5浅表肉芽组织的护理

◆健康肉芽组织呈粉红色，较坚实，表面呈细颗粒状，触之易出血，可用生理盐水或者凡士林纱条外敷。

◆肉芽生长过度，可将其剪平后压迫止血，或用10%-20%硝酸银烧灼后生理盐水湿敷。

◆水肿肉芽组织呈淡红色，表面光滑，触之不易出血，可用3%-5%盐水湿敷。

◆创面脓液量多而稀薄可用0.02%呋喃西林溶液纱布湿敷。

◆创面脓液稠厚且坏死组织多时，应使用硼酸溶液等湿敷。

◆厌氧菌感染创面换药可选过氧化氢、高锰酸钾。

第二节烧伤病人的护理

考点6烧伤分期

◆急性体液渗出期：即休克期。体液渗出于伤后2-3小时开始，6-8小时最为急剧，36小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋稳定并开始回吸收。此期易发生低血容量性休克，是伤后48小时内导致死亡的主要原因。

◆感染期。创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状。

◆修复期。烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程。

◆康复期。

考点7烧伤面积估计

◆中国新九分法：将人体按表面积划分为11个9%的等份，另加会阴的1%，构成%。

A．头颈部，9%，发、面、颈分别臺3%、3%、3%。

b．双上肢，9%X2=18%，双手、双前臂、双上臂分别为5%、6%、7%。

C．双下肢，9%X5+1%=46%。双臀、双足、双小腿、双大腿分别为5%、7%、13%、21%。

d．躯干，，9%x3=27%，腹侧、背侧各13%，会阴1%。

E．小儿头部面积较大，双下肢面积较小，头颈部面积=9%+（12-年龄）%；小儿双下肢面积=46%-（12-年龄）%。

◆手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%。

考点8烧伤深度划分

◆Ⅰ度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，生发层存在。表现为皮肤红斑，痛觉过敏，干燥无水疱，3-7天愈合，脱屑后初期有色素加深，后渐消退，不留痕迹。

◆浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层与真皮乳头层，有大小不一的水疸，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。

◆深Ⅱ度烧伤：伤及真皮层深层，有附件残留，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。3-4周愈合，留有瘢痕。

◆Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可见树枝状栓塞的血管。

考点9烧伤严重程度判断

◆轻度烧伤（Ⅱ度面积9%），中度烧伤（Ⅱ度面积10%-29%或Ⅲ度面积10%），重度烧伤（总面积30%-49%，或Ⅲ度面积10%-19%，或并发休克、复合伤或吸人性损伤），特重烧伤（总面积50%，或Ⅲ度烧伤面积20%，或存在较重的吸人性损伤、复合伤等）。

◆吸人性损伤：即呼吸道烧伤，指吸人火焰、蒸气或化学性烟尘、气体等引起的呼吸系统损伤，多发生于在相对封闭的火灾现场。面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物，咳炭末样痰，呼吸困难，声音嘶哑，肺部可闻及哮鸣音。病人多死于窒息。

考点10现场急救

表11-2-1现场急救

急救原则

具体措施

迅速脱离

热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下（防止强脱撕脱水泡皮）系生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗电击伤首脱离电源再CPR

抢救生命

是急救的首要原则，首先处理窒息、心搏骤停、大出血、开放性气胸等危急情况

预防休克

避免喝白开水，口服盐水，中度以上建立静脉通路，快速平衡盐溶液1-1.5L

保护创面

包裹创面，避免受压

尽快转送

转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂

抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血

考点11液体疗法

◆补液量：伤后第一个24小时补漓县嫵病人每千克体重每1%捧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）补液1.5ml（小儿1.8ml，婴儿2ml）计算，即第一个24小时补液量=体重(kg)X烧伤面积(%)X1.5ml，另加每日生理需水量ml，即为补液总量。总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。伤后第2个24小时补液量为第1个24小时计算量的一半，日需量的ml不变。

◆补液种类：胶体液和电解质液比例为1：2，大面积深度烧伤与小儿烧伤比例可改为1：1。胶体液首选血浆，紧急抢救时可用低分子量的血浆代用品，Ⅲ度烧伤可适量输全血。电解质溶液首选平衡盐液，并适当补充碳酸氢钠溶液。生理需要量用5%-10%葡萄糖溶液。

◆每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指标之一，也是调整输液速度最有效的观察指标，故大面积烧伤病人补液时需常规留置导尿管进行观察。

考点12处理创面

◆初期清创：清洗、消毒、清理创面。烧伤病人创面护理原则为：Ⅰ度烧伤无需特殊处理即能自行消退，主要保护创面，避免再损伤；小面积浅Ⅱ度烧伤清创、保持创面清洁，小水疱可不处理，大水疱用无菌注射器抽出内液；深Ⅱ度创面的水疱皮及Ⅲ度创面的坏死表皮应去除。

◆包扎疗法：适用于面积小或四肢的浅Ⅱ度烧伤。在手部和足部，指与趾应分开包扎。

◆暴露疗法：适用于头面、会阴部烧伤及大面积烧伤或创面严重感染者。创面可涂1%磺胺嘧啶银霜、碘伏等。磺胺嘧啶银除控制感染外，还可促使创面干燥、结痂和促进愈合。暴露疗法时加强病房的管理，做到病室清洁、温暖、干燥，室温30-32℃，相对運慶40%左右。

◆手术疗法。

第三节毒蛇咬伤病人的护理

考点13蛇毒分类

◆神经毒素：如金环蛇、银环蛇。

◆血液毒素：如竹叶青、五步蛇。

◆混合毒素：如蝮蛇、眼镜蛇。

考点14临床表现

◆局部表现：局部伤处疼痛，肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱、瘀斑、甚至局部组织坏死。

◆全身表现：烦躁不安、头晕目眩、呼吸困难、言语不清、视物模糊、恶心、呕吐、吞咽困难或全身虚弱、口周感觉异常、肢体软瘫或麻木、腱反射消失等。

考点15处理原则

◆局部处理：

A．伤口排毒：就地先用大量清水冲洗伤口，挤出毒液；伤口较深者可用尖刀在伤口周围多处切开、深达皮下，再用拔火罐或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。若伤口流血不止，则忌切开。

B．局部冷敷：将伤肢浸于冷水中(4-7℃)3-4小时，然后改用冰袋冷敷，一般维持24-36小时。

◆全身治疗：解蛇毒中成药、抗蛇毒血清及利尿、抗感染、抗休克等。

考点16护理措施

◆病人伤肢处于下垂位，保持伤口引流通畅和创面清洁、干燥。

◆为促进蛇毒排泄应告知病人多饮水；快速输液或应用利尿药物；若发现病人出现血红蛋白尿，应根据医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠，以碱化尿液，防止发生肾衰竭。

◆教会病人发生蛇咬伤时自救或互救措施：

A．伤肢下垂，立即取坐位或卧位，不奔跑，伤肢制动，以免加快血液循环，增加毒素的吸收（骨室筋膜综合征、毒蛇咬伤放低患肢，余下肢损伤都是抬高患肢）；

B．绑扎伤处近心端的肢体，如手指被咬伤可绑扎指根，手掌或前臂被咬伤可绑扎肘关节下，大腿被咬伤可绑扎大腿根部，松紧度适宜，以能阻断静脉血和淋巴回流为度；

C．用手从肢体的近心端向伤口处反复推挤，使部分毒液排出，或将伤处浸入凉水中，用大量清水冲洗伤口内的蛇毒和污物；

D．伤口冲洗后，用锐器在咬痕处挑开，扩大创口使毒液外流。

第四节腹部损伤病人的护理

考点17根据损伤的腹内器官性质分类

◆评估腹部损伤的关键是确定有无腹内脏器的损伤。

◆实质性脏器损伤：实质性脏器损伤的排列次序为脾、肾、肝、胰。脾脏是腹部内脏最容易受损的器官。

◆空腔脏器损伤：充盈的空腔脏器比排空时更易破裂。空腔脏器损伤的排列次序为小肠、胃、结肠、膀胱。

考点18临床表现

◆实质性脏器损伤：

A．出血和失血性休克：肝、脾、胰、肾等实质性脏器或大血管损伤时，临床表现以腹腔内出血症状为主。

B．腹痛：多呈持续性，一般不严重。腹膜刺激征并不剧烈。

C.触诊可扪及腹部肿块，肾脏损伤时可出现血尿，内出血晚期可出现移动性浊音。

◆空腔脏器损伤：主要临床表现是急性腹膜炎，稍后可出现体温升高、脉率增快、呼吸急促等全身感染症状，严重者可发生感染性休克。空腔脏器破裂后病人可有气腹征，肝浊音界缩小或消失；可因肠麻痹而出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。

考点19诊断性腹腔穿刺术

◆穿刺液性状是区别空、实质脏器破裂的重要证据。

◆腹腔穿刺抽出不凝血提示为实质性器官破裂出血。

◆绞窄性肠梗阻穿刺液为血性脓液，臭味明显。

◆胃十二指肠穿孔穿刺液为浑浊、无臭味，有食物残渣。

◆急性阑尾炎穿孔穿刺液为稀薄性略带臭味。

◆腹腔穿刺血液迅速凝固，多是穿刺针误刺血管或血肿所致。

考点20处理措施

◆现场急救先需处理危及生命的因素如窒息、心搏骤停、开放性气胸等。

◆开放性损伤有腹腔脏器脱出者，不能强行回纳，应用无菌生理盐水纱布覆盖脏器表面，再用消毒或者清洁容器覆盖组织，医院。

◆开放性损伤有异物嵌在组织内时，不能将其拔出。

◆病人绝对卧床休息，不要轻易搬动病人。

◆对于疑有空腔脏器破裂或者明显腹胀者给予禁食和胃肠减压等，诊断未明前禁忌灌肠、热敷，禁用吗啡类镇痛药物和泻药，以免造成感染扩散、掩盖或加重病情。

◆腹部损伤观察期间维持体液平衡，快速扩容，输入平衡盐溶液，记录出入量，观察脱水体征是否有改善等。

◆手术前：禁食+观察病情+建立通道+预防抗炎+胃肠减压等。

◆手术后：

表11-4-1术后患者的护理

护理内容

护理措施

体位

待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位（利于引流+减轻腹痛+改善呼吸）

禁食

术后禁食2-3天，并做好胃肠减压的护理

切开护理

缝合伤口拆线：头面颈部手术后4-5天，下腹部及会阴部6-7天，胸部、上腹部和背臀部7-9天，四肢10-12天，减张缝合伤口14天

早期活动

尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连

◆腹腔脓肿的防治：

表腹腔脓肿的防治

分类

特点

备注

盆腔脓肿

最为常见，主要表现为直肠或膀胱刺激症状

如下腹坠胀不适、里急后重、黏液便、尿急、尿频、排尿困难

膈下脓肿

患侧季肋部持续性钝痛，深呼吸时加重，并向肩背部放射，可伴有呃逆

以右膈下脓肿多见

肠问脓肿

发热、腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及有压痛包块

肠问脓肿多数经全身应用抗生素、物理透热及支持疗法，脓肿能吸收消散

考点21肝破裂

◆肝破裂在各种腹部损伤中占15%-20%，右肝破裂较左肝多见。

◆临床表现是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征，有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。

◆治疗原则：彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。

第五节—氧化碳中毒病人的护理

考点22定义与病因

◆急性一氧化碳中毒是指人体短期吸入过量一氧化碳而引起的中毒，它可导致全身组织缺氧，最终发生脑水肿和中毒性脑病。

◆一氧化碳(CO)俗称煤气，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白(COHb)。COHb不能携氧，且解离速度缓慢，从而造成COHb在体内蓄积，使氧不易释放到组织，引起组织、细胞缺氧。

考点23临床表现

◆脑、心对缺氧最敏感，常最先受累。

◆轻度中毒：剧烈头痛、头晕、无力、胸闷、心悸、恶心、呕吐、嗜睡或意识模糊。血液中COHb浓度为10%-20%。

◆中度中毒：除上述症状加重外，病人常出现神志不清，甚至浅昏迷，面色潮红，口唇呈樱桃红色，为一氧化碳中毒病人的特征性表现。血液中COHb浓度为30%-40%。

◆重度中毒：病人出现深昏迷，呼吸困难，面色苍白，四肢湿冷，周身大汗，最后可因脑水肿，呼吸循环衰竭而死亡。脑电图可见缺氧性脑病的波形。血液中COHb浓度高于50%。

◆中毒者在清醒后经过2-60天的“假愈期”，可出现迟发性脑病及神经精神症状。昏迷时间超过48小时者，迟发性脑病发生率较高。

考点24护理措施

◆迅速脱离中毒环境：将病人脱离有毒现场，安置在空气流通的地方，松解衣扣，注意保暖，保持呼吸道畅通。

◆纠正缺氧：应尽快用鼻导管或面罩给以高流量吸氧，对重度中毒者有条件时可行高压氧舱治疗。

◆改善脑组织代谢：病人应绝对卧床休息，床头抬高15°-30°；按医嘱应用20%甘露醇快速加压静脉滴注，必要时加用呋塞米及激素类药物；头置冰袋、冰帽降温，保护脑细胞，减少耗氧及代谢。促进脑细胞功能恢复，按医嘱使用促进脑细胞代谢需要的药物，如三磷腺苷、辅酶A等。

◆预防肺部继发感染，注意保暖，防止吸人窒息，合理使用抗生素。

◆加强预防煤气中毒的宣传。

考点25发病机制

有机磷农药进人体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，从而抑制了胆碱酯酶的活性，使其失去催化乙酰胆碱水解为胆碱和乙酰的能力，造成乙酰胆碱在体内大量积聚，产生胆碱能神经功能紊乱，导致先兴奋后抑制一系列症状，严重者可发生昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、呼吸衰竭甚至死亡。

考点26临床表现

◆有机磷农药可经呼吸道、消化道、皮肤和黏膜迅速吸收，一般呼吸道和消化道吸收较皮肤更迅速。经皮肤吸收，症状常在接触2-6小时内出现；口服中毒可在10分钟至2小时内出现症状。通常发病愈早，病情愈重。

◆毒蕈碱样症状：出现最早，主要表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛，对消化道、呼吸道影响突出。可有瞳孔缩小、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、细支气管分泌物增多表现，口吐白沫，有大蒜气味，严重时可出现肺水肿及大小便失禁。

◆烟碱样症状：表现为肌束震颤。开始为局部如眼睑、面部肌肉纤维颤动，逐渐发展至全身肌肉抽搐，严重时可发生呼吸肌麻痹。

◆中枢神经系统症状：可有头晕、头痛、烦躁不安，甚至昏迷，严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。

◆急性中毒者有时经急救好转后，可在数日至1周后突然出现再度昏迷，或出现肺水肿而死亡。

◆迟发性神经病：急性中毒多无后遗症，极少数病人在严重中毒症状消失后2-3周，可发生迟发性神经病，主要表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状。

考点27治疗要点

◆全血胆碱酯酶活力测定是诊断、判断有机磷中毒程度及观察疗效的重要指标。

◆迅速清除毒物：皮肤黏膜吸收中毒者应将其撤离现场，脱去污染衣服，用肥皂水反复清洗污染皮肤、头发和指甲缝隙部位，禁用热水或酒精擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液、生理盐水或清水连续冲洗。口服中毒者要尽早、反复洗胃。可用清水、2%碳酸氢钠（美曲膦酯中毒禁用）或1：高锰酸钾溶液（对硫磷中毒忌用）进行洗胃，直至洗出液澄清且无大蒜味为止，然后再给硫酸钠导泻。

◆阿托品为最常用的抗胆碱药，使用原则为早期、足量、反复给药，直至阿托品化（“阿托品化”指标为：瞳孔较前扩大；颜面潮红；口干，皮肤干燥；肺部湿啰音减少或消失；心率加快等），但要严防阿托品中毒（意识模糊、狂躁不安、谵妄、抽搐、瞳孔扩大、昏迷和尿潴留等）。胆碱酯酶复能剂中氯解磷定为首选。

◆对症治疗：有机磷杀虫药中毒的死因主要是呼吸衰竭，故维持正常呼吸功能极为重要。

考点28护理措施

◆高流量(4-5L/min)鼻导管吸氧。清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，备好气管切开包、呼吸机等。清醒者可半卧位，昏迷者头偏向一侧。忌用呼吸中枢抑制的药物如吗啡、巴比妥。

◆喷洒农药注意个人的皮肤防护，施药后及时处理衣物及清洗皮肤。

第七节镇静催眠药中毒病人的护理

考点29分类

◆急性镇静催眠药中毒：一次服用或静脉应用大量镇静催眠药，引起中枢神经系统抑制。

◆长期服用大剂量催眠药可能成瘾，突然停药可诱发停药反应，出现惊厥和谵妄。

考点30临床表现

◆轻度中毒：表现为嗜睡，判断力和定向障碍，头痛、头晕、乏力，步态不稳，动作不协调，言语不清，眼球震颤，视物模糊。各种反射存在，体温、脉搏、呼吸、血压正常。

◆中度中毒：病人浅昏迷，呼吸浅慢，血压正常，腱反射消失，角膜反射与咽反射仍存在。

◆重度中毒病人：深昏迷，早期可有四肢肌张力增强，腱反射亢进，病理反射阳性。后期全身肌肉弛缓，各种反射消失。呼吸浅慢、不规则，或呈潮式呼吸，可发生肺水肿。脉细弱，心律不齐，血压下降，严重者可发生休克，尿少，体温下降。可因呼吸衰竭、休克或长期昏迷并发肺部感染而死亡。

考点31特征性中毒表现

◆巴比妥类中毒：意识障碍和呼吸抑制程度较深，进行性加重，而且持续时间较长，并发症较多。

◆安定中毒：重度中毒不多见，中枢神经系统受抑制，但无椎体外系和自主神经系统症状，呼吸循环多无明显抑制。

◆甲喹酮中毒：有锥体束征，如肌紧张力增强、腱反射亢进、肌阵挛，循环、呼吸抑制不严重，有出血倾向。

考点32处理措施

◆维持昏迷病人重要器官功能：

A．保持呼吸道通畅。

B．输液补充血容量。

C．心电监护。

D．促进意识恢复：给予葡萄糖纳洛酮。

◆迅速清除毒物：尽快洗胃，清醒者先用口服催吐法，意识不清者，应插胃管洗胃，洗胃过程中应密切观察生命体征的变化，如有异常应立即中止洗胃，进行抢救。

◆特效解毒药：巴比妥类中毒无特效解毒药。氟马西尼是苯二氮?类拮抗药。

◆一般给予高热量、高蛋白易消化的流质饮食。昏迷时间超过3-5天，病人营养不易维持者，可由鼻饲补充营养及水分。

◆吸氧：由于脑组织缺氧可促进脑水肿，加重意识障碍，故应持续氧气吸入，氧流量为2-4L/min。

◆病情观察：气道阻塞、呼吸衰竭、休克、感染，是病情危重的指标。昏迷者保持呼吸道通畅，吸出呼吸道分泌物，定时拍背、翻身，防止发生压疮；做好口腔护理；无咽反射时气管内插管，深昏迷时用加气囊的气管内插管；插管超过3天，应行气管切开；心律失常者给予心电监护，并根据病情给予治疗；服催眠药剂量过大，又符合血液净化治疗，则遵医嘱进行血液灌流，并做好治疗过程中的护理。

◆遵医嘱静脉输液，使用中枢兴奋药如纳洛酮、贝美格及抗生素等，若为巴比妥类药物中毒可遵医嘱静脉输入5%碳酸氢钠-ml，以利药物排出；苯二氮?类中毒遵医嘱可用拮抗剂氟马西尼静脉注射；注意监测脏器功能变化，尽早防治脏器衰竭。

◆巴比妥类药物可引起粒细胞减少、肝肾损害。一般过量服药律续4个月以上者，突然停药会出现戒断综合征。

第八节酒精中毒病人的护理

考点33急性酒精中毒临床表现

◆兴奋期：即感头痛、欣快、兴奋、健谈、饶舌、情绪不稳定、自负、易激怒，可有粗鲁行为或攻击行动，健谈、饶舌、情绪不稳，也可能沉默、孤僻。

◆共济失调期：酒精浓度33mol/L(mg/dl)。肌肉运动不协调，行动笨拙，言语含糊不清，眼球震颤，视物模糊，复视，步态不稳，出现明显共济失调。

◆昏迷期：酒精浓度54mol/L(mg/dl)。病人进入昏迷期，表现昏睡、瞳孑L散大、体温降低。血乙醇超过87mmol/L(mg/dl)病人陷入深昏迷，心率快、血压下降，呼吸慢而有鼾音，可出现呼吸、循环麻痹而危及生命。

考点34戒断综合征

◆长期酗酒后已形成身体依赖，一旦停止饮酒或减少饮酒量，可出现与酒精中毒相反的症状，出现交感神经兴奋症状如多汗、战栗等。

考点35治疗及护理

◆轻症病人无须治疗，静卧、保温，避免呕吐物阻塞呼吸道。

◆兴奋躁动者可用小剂量地西泮，避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。必要时加以约束。昏迷或昏睡者可使用纳洛酮静脉滴注，以加速乙醇在体内氧化代谢，保护大脑功能。共济失调病人应休息，避免活动以免发生外伤。

◆昏迷病人重点是维持气道通畅，供氧充足，必要时人工呼吸，气管插管；注意血压、脉搏，注意保暖。

◆严重急性中毒：维持水、电解质、酸碱平衡，血镁低时补镁，必要时可透析治疗，迅速降低血中乙醇浓度。

◆戒断综合征：病人应安静休息，保证睡眠。加强营养，给予维生素B1、维生素B6，有低血糖时静脉注射葡萄糖。重症病人宜选用短效镇静药控制症状，而不致嗜睡和共济失调。常选用地西泮，疴隋严重者可静脉给药。

第九节中暑病人的护理

考点36病因及发病机制

◆当周围环境气温升高达到一定程度时，体内热调节不当，体温升高引起中枢神经系统兴奋，机体产热增加。此时，若散热不足，一定时间后体内热蓄积高达40℃以上时，导致中暑高热发生。

◆根据发病机制不同，中暑可分为热射病、日射病、热衰竭和热痉挛4种类型。

考点37临床表现

◆热衰竭（中暑衰竭）：最常见的类型。多由干大量出汗导致失水、失钠，致使血容量不足，周围循环衰竭。主要表现为皮肤苍白、多汗、疲乏无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛、口渴；可出现明显脱水征：脉搏细数、血压下降、直立性晕厥；体内多无过量热蓄积，一般体温基本正常或轻度升高。

◆热痉挛（中暑痉挛）：大量出汗后口渴而饮水过多、盐分补充不足致血中钠、氯下降，进而导致肌肉痉挛。常呈对称性，好发生在四肢肌肉和腹肌，以腓肠肌为著，体温多正常。

◆日射病：烈日暴晒或热辐射致脑组织充血、水肿。病人出现剧烈头痛、头晕、烦躁不安，头部温度高，而体温多不升高。

◆热射病（中暑高热）：高溫环境下大量出汗仍不足以散热或体温调节功能障碍出汗减少致汗闭，可致体内热量蓄积。病人早期表现为头晕、头昏、乏力、多汗，不久体温可迅速达40℃以上，出现皮肤干热、无汗、谵妄甚至昏迷。本型特征为“高热、无汗、意识障碍”三联征。

考点38中暑的救治及护理

◆救治原则：迅速降温，纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱，积极防治循环衰竭、休克和脑水肿等并发症。

◆迅速将病人搬离高热环境，安置到通风良好的阴凉处或20-25℃房间内，病人取平卧位。

◆降温是抢救重症中暑的关键。降温速度决定病人预后，通常在1小时内使直肠温度降至38℃左右，包括物理降温和药物降温。

A．物理降温：饮用含盐冰水或饮料。头、颈、腋窝、腹股沟等大血管走行处放置冰袋。冰水、酒精擦浴或冰水浸浴。

B．药物降温：可与物理降温并用，常用药为氯丙嗪（抑制体温调节中枢），也可用4-10℃的5%葡萄糖盐水0ml经股动脉向心性注入病人体内，或用4-10℃的10%葡萄糖盐水0ml注入病人胃内或灌肠。

◆改善周围循环，预防休克：对伴有周围循环衰竭者，可酌情输入5%葡萄糖盐水0-ml。纠正酸中毒，可酌情静脉滴人5%碳酸氢钠-ml。

◆防治急性肾衰竭：凡疑有急性肾衰竭，府尽阜俥用甘露醇及呋塞米，保持尿量在每小时30ml以上。

◆保持呼吸道通畅，休克病人采取平卧位，头部偏向一侧，可防止舌根后坠阻塞气道，也便于分泌物从口角流出，避免吸人呼吸道。

◆加强基础护理，防止并发症，重视口腔护理以防感染和黏膜砧溃，高热病人应及时更换衣裤和被褥、定时翻身，使用冰水擦浴和冰袋者及时按摩躯干皮肤，避免皮肤血流淤滞。

◆饮食护理：高热病人饮食以清淡为宜，鼓励病人多饮水，多吃新鲜水果和蔬菜。

第十节淹溺病人的护理

考点39临床表现

◆取决于溺水量的多少和持续时间的长短。

◆一般表现：轻者口唇四肢末端青紫，面部肿胀，四肢发硬，呼吸表浅。吸入水量2mg/kg时可出现轻度缺氧现象；吸入水量大于10mg/kg以上者，1分钟内即出现低氧血症，病人面色青紫，口鼻腔充满血性泡沫或泥沙，四肢冰冷，昏睡不醒，瞳孔散大，呼吸停止。

◆其他系统表现：呼吸浅快或不规则，血压不稳，烦躁不安或昏迷，可伴有抽搐、肌张力增加、少尿或无尿，海水淹溺者口渴感明显等。

考点40处理措施

◆原则：迅速使病人出水，畅通呼吸道，恢复有效通气，必要时心肺复苏，根据病情对症处理。

◆保暖：冷水淹溺者及时复温，使病人体温恢复到30-32℃，但复温速度不能过快。

◆保持呼吸道通畅，立即清除口、鼻腔内淤泥、杂草及呕吐物等。

◆倒水处理，采用头低脚高的体位将肺内及胃内积水排出。

移维持呼吸，保持呼吸道通畅是前提，呼吸机+呼吸兴奋剂+抗炎。

◆监测病情，生命体征+意识+瞳孔对光反射+预防迟发型肺水肿。

◆对症处理：合理输液，纠正血容量。淡水溺水者，淡水淹溺者严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始，输(3%NaCl)ml或全血，减轻肺水肿，并及时应用脱水剂防治脑水肿。海水溺水者，5%GS或低分子右旋糖酐纠正血液浓度，切忌输入生理盐水。防治脑水肿，静滴地塞米松和脱水剂连续2-3天，冰帽头部降温。

第十一节细菌性食物中毒病人的护理

考点41细菌性食物中毒特点和分类

◆多发于夏秋季，具有季节性，发病比较集中，以暴发和集体发作的形式出现。

◆按临床表现可分为胃肠型与神经型两大类。胃肠型食物中毒在临床上最为多见。

考点42常见病原菌

◆沙门菌属：是引起胃肠型食物中毒最常见的病原菌之一。传染源主要是致病菌感染的动物和人。

◆副溶血性弧菌：主要传染源为海产品及腌制品，对热和酸极为敏感。传播途径经消化道传播。

◆大肠埃希菌：是导致婴幼儿、旅游者腹泻的主要原因。

考点43临床表现

◆潜伏期及病程短，以腹痛、呕吐、腹泻等急性胃肠炎症状为主要表现。

◆呕吐物多为所进食物，也可呕出胆汁和胃液，部分含血液或黏液。金黄色葡萄球菌性食物中毒呕吐最剧烈。

◆每天腹泻数次，多为黄色稀水便或黏液便，出血性大肠埃希茵引起的食物中毒粪便可呈血水样。

◆剧烈吐泻可引起脱水、酸中毒，甚至周围循环衰竭。查体见上腹部、脐周轻度压痛，肠鸣音亢进。

考点44处理要点

◆对可疑食物、病人呕吐物、粪便等做细菌培养，如分离到同一病原菌即可确诊。

◆有酸中毒者酌情补充5%碳酸氢钠或11-2%乳酸钠溶液。休克者给予抗休克治疗。腹痛剧烈者可肌内注射阿托品解痉。

◆沙门菌属食物中毒可选用喹诺酮类或氯霉素，副溶血性弧菌食物中毒可选用氯霉素和四环素或喹诺酮类，大肠埃希菌食物中毒可选用阿米卡星。

考点45护理措施

◆休息：急性期卧床休息，以减少体力消耗。

◆呕吐有助于清除胃肠道内残留的毒素，故呕吐者一般不予止吐处理。呕吐严重者应暂时禁食，待呕吐停止后给予易消化、清淡流质或半流质饮食。腹泻有助于清除胃肠道内毒素，故早期不用止泻剂。

◆腹痛者应注意腹部保暖，禁食冷饮。

◆鼓励病人多饮水或饮淡盐水，以补充丢失的水分、电解质。

◆沙门菌感染所致者应严格执行消化道隔离措施。

第十二节小儿气管异物的护理

考点46临床表现

◆小儿常在玩耍或进食时哭闹引起气管异物。婴幼儿牙及喉反射功能发育不全是最常见原因。

◆异物引起堵塞：剧烈呛咳、喘憋、面色青紫和不同程度的呼吸困难，可有肺部感染体征及血象增高。

◆阵发性、痉挛性咳嗽：气管、支气管异物的一个典型症状，有时呈“空空”音，但发音正常。

◆呼吸困难：重者可出现“三凹征”，听诊可闻异物“拍击音”，似金属声。

◆并发症：肺不张、肺气肿、支气管肺炎。

考点47处理

◆疑有气管异物时，应做胸部X线检查，必须同时拍摄吸气时及呼气时的照片。

◆必要时可做支气管镜检查，是非金属异物确诊的最可靠方法。

◆及早诊断，及早取出异物。

考点48术前护理

◆婴幼儿避免哭闹，避免身体震动，避免各种原因导致刺激性咳嗽。

◆支气管镜检查前需禁食6-8小时，吃奶的婴儿为4小时。

考点49术后护理

◆保持呼吸道通畅，必要时应每日雾化吸人。

◆患儿可在4小时后进食。饮食宜清淡，忌过咸、过辣等刺激性饮食，手术后1-2天可进食流质饮食，逐步过渡为普通饮食。喂食要小心，不宜过快过急，以免食物呛人气管，诱发呼吸道感染。

◆观察患儿有无喉头水肿、纵隔气肿、皮下气肿引起的呼吸困难。如果病人出现喉头水肿、喉痉挛、窒息，应及时行气管切开术。

◆健康教育：3岁以下婴幼儿不进食花生、瓜子、豆类等带壳食物；小儿进食时要保持安静，不在进食时嬉戏、喊叫；教育小儿改正口内含物的不良习惯。

第十三节破伤风病人的护理

考点50发病特点

◆破伤风多见于伤口小而深，血运差，坏死组织多，有异物存留或引流不畅的伤口，特别是与需氧菌合并感染的伤口。

考点51临床表现

◆潜伏期：长短不一，平均为7-8天，最短24小时。潜伏期越短，预后越差，病死率越高。

◆前驱期：乏力、头晕、头痛、烦躁不安、打哈欠、咀嚼无力，局部肌肉发紧、酸痛、反射亢进，以张口不便为主要特征。

◆发作期：典型表现为随意肌持续性收缩、阵发性痉挛，肌肉有痉挛性疼痛。最先受累的是咀嚼肌，表现为咀嚼不能、张口困难、牙关紧闭。可有苦笑面容、角弓反张或侧弓反张。呼吸肌群痉挛时面唇发绀、呼吸困难。任何轻微的刺激，如光线、声音、接触、震动、饮水等，均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛和抽搐。病人的主要死因是窒息、心力衰竭和肺部感染。

考点52治疗原则

◆消除毒素来源：彻底清创，局部可用3%过氧化氢冲洗，敞开伤口，充分引流。

◆中和游离毒素：尽早使用破伤风抗毒素。

◆控制和解除痉挛：是治疗过程中的最重要环节。主要措施是定时给予镇静解痉药物。

◆防止并发症：保持呼吸道通畅，预防窒息，严重时尽早行气管切开；防止代谢紊乱；防止感染，首选的抗生素为青霉素。

考点53护理措施

◆破伤风病人应安置在单人隔离病房，保持室内安静，尽量减少一切刺激，防止噪声。医护人员说话要低声、走路轻巧，室内光线应暗淡，避免强光刺激，门窗应安装较深色的帘布。破伤风护理时操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行。

◆病人发生痉挛时，首先放开口器，然后立即解痉治疗。病情较重者，可给予冬眠合剂，以减少抽搐。

◆破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离制度，治疗或换药用器械及敷料均须专用，所用敷料应焚烧。

◆饮食护理：少食多餐，给予病人高热量、高蛋白、高维生素的食物。防止病人痉挛抽搐引起呛咳、误咽。

◆注意安全防护，使用带床栏的病床，防止病人意外坠地；关节部位软垫保护，防止肌断裂和骨折；使用牙垫，避免病人咬伤舌；床旁常规备气管切开包，发生呼吸道梗阻时，立即协助医生进行气管切开；尿潴留者留置导尿管。

第十四节肋骨骨折病人的护理

考点54分类

◆单根或数根肋骨单处骨折：对呼吸影响不大，但易产生气胸、血胸、皮下气肿、血痰和咯血等。

◆多根多处肋骨骨折：可出现反常呼吸运动、连枷胸和纵隔扑动，严重时可发生呼吸和循环衰竭。

考点55临床表现

◆肋骨骨折易发部位为第4-7肋。

◆症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛加剧，部分病人可因肋骨折断向内刺破肺组织而出现咯血。病人可有不同程度的呼吸困难、发绀或休克。

◆体征：受伤胸壁肿胀，局部压痛明显，骨折移位时可触及骨摩擦音。

考点56处理原则

◆闭合性单处肋骨骨折：重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。

◆闭合性多根多处肋骨骨折：首要急救措施为胸壁软化区加压包扎，以消除或减轻反常呼吸。现场急救用坚硬的垫子或手掌施压于软化部位。

◆开放性肋骨骨折：清创胸壁伤口，固定骨折断端，如胸膜腔已穿破，行闭式胸腔引流。

◆应用抗生素。

第十五节常见四肢骨折病人的护理

考点57骨折的分类

◆骨折的分类及各类型的特点：

表11-15-1骨折的分类及各类型的特点

分类标准

类型

概念

举例

按与外界是否相通

闭合性骨折

骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端与外界不通

开放性骨折

骨折处皮肤或黏膜破损，骨折端与外界相通，易感染

骶骨骨折刺破直肠；耻骨骨折刺破膀胱

稳定性分为

稳定性骨折

骨折端不易移位或复位后不易再移位

不完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折

按程度及形态分类

不稳定性骨折

骨折端易移位或复位后易再移位的骨折

楔形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等

不完全骨折

骨骼连续性没有完全中断

青枝骨折、裂缝骨折

完全骨折

骨骼连续性完全中断

横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷置折和骨骺分禽

考点58骨折临床表现

◆全身表现：

A．休克：较大的骨折或多发性骨折，因大量出血和剧烈疼痛，可引起失血性休克和神经休克。

B．发热。

◆局部表现：

A．一般表现：疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等。。

B．骨折专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。

考点59骨折并发症

◆早期：休克、血管和神经损伤、内脏损伤、骨筋膜室综合征、脂肪栓塞。

◆晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、坠积性肺炎、感染、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、坏死性肌挛缩。

考点60骨折的急救与治疗要点

◆急救：抢救生命。开放性骨折应首先加压包扎骨折，尽早清创并使用抗生素和TAT，预防感染，外露骨端一般不进行现场复位。

◆X线检查是诊断骨折最可靠的、必不可少的检查。

◆骨折的治疗要点：复位、固定和功能锻炼。复位为骨折治疗的基础，手法复位最常用。外固定常用方法有小夹板固定、石膏绷带固定和持续牵引固定，常用内固定器材有金属丝、接骨板、螺丝钉和加压钢板等。

◆骨筋膜室综合征一经确诊，立即切开筋膜减压。

考点61护理措施

◆患肢肿胀，可抬高或垫高患肢，以免加重缺血。骨筋膜室综合征发生时除外。

◆减轻疼痛：遵医嘱给予冷敷和抬高患肢等方法。

◆保持有效牵引，一般床脚抬高15-px以对抗牵引力量。每日测量并对比两侧肢体长度，防止牵引力量不足或过度牵引。

◆在针孔处滴75%乙醇，每天2次。无菌敷料覆盖，保持牵引针孔周围皮肤清洁。

◆鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，协助翻身拍背，给予雾化吸入，防止坠积性肺炎。

考点62常见的四肢骨折

◆肱骨髁上骨折：伸直型较常见，多见于10岁以下儿童。肘关节明显肿胀、压痛，功能障碍。可造成爪形手畸形和肘内翻畸形。伸直型骨折复位后固定肘关节于60°-90°屈曲或半屈曲位。

移桡骨远端伸直型骨折：即Colles骨折。典型的畸形表现为侧面观“银叉样”畸形，正面“枪刺样”畸形。

◆股骨颈骨折：多发生于老年女性。跌倒后出现髋部疼痛，移动患肢时疼痛加剧，患肢缩短，出现外旋畸形，髋部有压痛。

◆胫腓骨干骨折：为长骨骨折中最为多见的一种，多由直接暴力造成，呈开放性骨折。应注意观察有无伤肢足背动脉搏动减弱或消失等小腿缺血及骨筋膜室综合征表现，有无足下垂、小腿外侧及足背感觉障碍等坐骨神经或腓总神经损伤症状。

第十六节骨盆骨折病人的护理

考点63病因病理

◆年轻人多见于交通事故和高空坠落，老年人多因摔倒所致。

◆骨折后引起大量出血，易导致腹膜后血肿和出血性休克。

◆可造成膀胱、尿道、阴道和直肠损伤，腰骶神经丛和坐骨神经损伤。

考点64临床表现

◆髋部肿胀、压痛、畸形，骨盆反常活动。

◆骨盆分离试验和骨盆挤压试验阳性。

◆肢体长度不对称。

◆会阴部瘀斑：是耻骨和坐骨骨折的特有体征。

考点65治疗原则

◆先处理休克和各种危及生命的并发症，再处理骨折。

◆非手术治疗：卧床休息，采用骨盆兜带悬吊牵引。

◆手术治疗：骨外固定架固定术、钢板内固定术。

考点66护理措施

◆密切观察生命体征，及时输血补液。

◆观察有二无膀胱尿道和腹内脏器损伤，维持排便排尿通畅。

◆卧床休息3-4周，以保持骨盆的稳定。

第十七节颅骨骨折病人的护理

考点67临床表现

◆颅底骨折：线性骨折常合并右头皮损伤。骨折本身靠触诊很难发现。凹陷性骨折的骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或合并有颅内血肿。

◆颅底骨折：多由强烈间接暴力引起，骨折部位不同，其表现也有所不同，见下表：

表11-17-1各类颅底骨折的表现

骨折部位

瘀斑部位

脑脊液漏

可能损伤的脑神经

颅前窝

眶周、球结膜下“熊猫眼”征

鼻漏

嗅神经、视神经

颅中窝

耳后乳突区

耳、鼻漏

面神经、听神经

颅后窝

耳后及枕下部、咽后壁

无

第Ⅸ—Ⅻ对脑神经

考点68检查及治疗要点

◆颅盖骨折主要依靠x线检查确诊，必要时行CT检查。颅底骨折行X线摄片检查的价值不大，CT检查有诊断意义。

◆颅盖骨折：单纯线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不需处理。凹陷性骨折出现下述情况需手术治疗：

A．颅内压增高，CT检查时中线结构移位、有脑疝可能者。

B．骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者。

C．非功能区小面积，无颅内压增高，深度超过25px者。

D．开放性粉碎性凹陷性骨折者。

◆颅底骨折：脑脊液漏属开放性骨折，应使用TAT及抗菌药物预防感染。若4周以上仍未愈合者，可行手术修补硬脑膜。若骨折片压迫视神经，应尽早手术减压。

考点69护理措施

◆预防颅内感染，促进漏口早日闭合：

A．体位：颅前窝骨折病人神志清醒者，取半坐位，昏迷者床头抬高30°，头偏向患侧。维持上述特定体位至停止脑脊液漏后3-5天，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。

B．保持局部清洁：每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内。劝告病人勿挖鼻、抠耳，不堵塞鼻腔。

C.避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕、打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。

D．脑脊液漏者不可经鼻腔进行护理操作：如冲洗、滴药、经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧。禁止做腰穿。

E．注意有无颅内感染迹象，遵医嘱使用抗菌药物及TAT。

◆病情观察：

a．明确有无脑脊液外漏并准确估计脑脊液外漏量。

B．注意有无继发性损伤。

C．注意颅内低压综合征，头痛在立位时加重，卧位时缓解。

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