事故案例教育暨安全经验分享之四十一煤气

事故案例警示教育暨安全经验分享之四十一

擅进煤气干除尘箱体，未检测煤气中毒死亡

一、事故经过：

年9月19日，邢钢炼铁厂热喷工区煤气净化作业区甲班班长刘**（男，52岁，煤气净化工，本工种工龄2年）更换3#煤气干除尘3#箱体内除尘布袋。上午8点30分左右，刘**带领班组成员周*、张**切断煤气，打开放散后用氮气进行吹扫，吹扫半小时以后，打开3#箱体上人孔，采用自然通风的方式凉箱体。下午12点40分，刘**安排本班工人霍虎群去1#、2#煤气干除尘器检漏，王**去4#、5#煤气干除尘器检漏，并与霍、王二人约好在3#煤气干除尘下面会合后，再一起去拆除3#除尘器下人孔。霍、王二人检漏好离开后，下午13点05分，刘**独自一人上到3#煤气干除尘3#箱体上人孔处作业。13点25分左右，王**从4#、5#煤气干除尘检漏回来后，在3#煤气除尘器下面未发现刘**，便上到3#煤气干除尘3#箱体处找刘**，发现刘**躺在3#箱体内，随即跑下去叫来霍**、李**将刘**从3#箱体内救出，并在现场组织了急救。医院，抢救无效，于当日下午15点40分死亡。

二、事故原因分析：

1、刘**安全意识淡薄，违反“进入煤气区域内作业必须二人以上，方可作业”和“进入箱体有限空间作业前必须对箱体内的中的煤气和氧气含量进行监测，监测合格后方可作业”的安全操作规定在无人监护和未带报警器的情况下，独自一人擅自进入煤气区域内进行作业，是导致这次事故的直接原因。

2、刘**作为班长组织本班组人员在3#煤气干除尘3#箱体时违反“进入箱体作业，必须打开两个人孔”和违反有限空间管理规定及工艺操作规程，在仅打开3#箱体一个上人孔的情况下，擅自进入箱体内作业，是导致这次事故发生的主要原因。

3、炼铁厂热喷工区忽视对职工的安全管理和安全教育，“互保对子”、“安全监护制度”、“安全确认制度”没有得到真正落实、班前安全教育、作业前安全措施严重流于形式，也是造成这次事故的主要原因。

4、炼铁厂疏于对安全管理的过程管理，安全管理存在漏洞，对“三大规程”的执行力度不够，缺乏对日常工作的安全监督和考核，造成制度落实不到位，是造成这次事故的重要原因。

三、预防事故重复发生的措施：

1、加强有限空间安全管理，严格作业审批制度，作业前必须可靠切断，吹扫检测合格方可进入。作业时严格执行监护制度。

2、煤气净化岗位必须进一步完善安全确认制度，在煤气岗位实施“煤气危险作业确认卡”制度，必须严格明确和落实人员职责，煤气岗位严格执行作业人员监护制度，进入煤气区域的作业必保证二人以上，一人操作一人监护并携带报警仪器。

3、切实加强对职工的安全管理和安全教育工作，尤其在对员工的安全教育方面一定要从严从实，注重实效性，把提高员工安全意识和安全素质放在第一位。

4、班前安全会必须根据本岗位的主要危险因素和每天的作业任务有针对性的制定和落实安全措施，厂级、工区级要加强对作业现场的安全监督检查力度，及时制止和纠正违规操作和习惯性违章行为。

5、在全公司开展严查违章活动，各单位安环委成员分包班组，加大对岗位隐患的查处和整改力度，加强各项安全制度的落实，加大对习惯违章行为的考核力度，确保安全生产。

6、坚决履行逐级安全生产责任制，加大对科（段）级人员的安全考核力度，对安全工作中的不作为及事故隐瞒不报的行为，决不姑息迁就，考核不达标，坚决予以撤换，确保逐级安全生产责任制落实到位。

四、点评：

1、本起事故时典型的有限空间作业违章导致的。公司各单位必须高度重视有限空间作业，把有限空间作业列为危险作业进行管理。有限空间作业安全是冶金行业安全管理不容忽视的重点之一。一家知名跨国化工公司曾做过统计，有限空间作业事故中死亡人员有50％是救援人员，因为施救不当造成伤亡扩大。

2、从很多事故案例看，部分有限空间作业单位和作业人员由于安全意识差、安全知识不足，没有制定有限空间安全作业制度或制度不完善、不严格执行，安全措施和监护措施不到位、不落实，实施有限空间作业前未做危害辨识，未制订有针对性的应急处置预案，缺少必要的安全设施和应急救援器材、装备，或是虽然制订了应急预案但未进行培训和演练，作业和监护人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力，导致事故状态下不能实施科学有效救援，使伤亡进一步扩大。因此，公司各单位要严格按照国家安监总局59号令《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》和公司《有限空间作业安全管理规定》，规范有限空间作业安全管理，杜绝有限空间作业安全事故。

3、公司正在开展以二钢1#转炉为中心的系统检修，其中多家单位的检修项目中涉及有限空间作业。因此，各单位必须高度重视，要严格执行审批制度，作业前开展有限空间危险有害因素的辨识，并做好作业前的安全交底，并签字确认。作业前严格按照“先通风（置换）、再检测、后作业”的原则，进入有限空间作业前，应切实做好工艺处理，与其相关联的管道、阀门必须加盲板断开，不得以关闭阀门代替安装盲板。同时，要求填写《检修项目挂牌三方确认表》并实行双挂牌。指定好监护人全程监护，落实好监护人职责，并对有限空间实行动态监控。

安环处

年4月9日

五、近期国内事故通报

1、年4月2日18时左右，河南中原特钢股份有限公司炼钢公司蒸汽泵房发生气体泄漏，6名巡检工人受伤。经全力抢救，3人抢救无效死亡，其余3人生命体征平稳。目前，事故原因正在调查中。