安全微讲堂一般煤气中毒事故及煤气中毒

事

故

简

介

年2月24日20时36分许，襄汾县强盛铁合金厂石灰车间发生一起煤气中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失约.2万元。

起飞

01

基本情况

（一）事故单位概况

襄汾县强盛铁合金厂始建于年5月，位于襄汾县汾城镇李果村村北m处。法人代表：李某强。企业性质为：个人独资企业，领取有《营业执照》（统一社会信用代码XXXXx）。经营范围：生产销售生铁、铸件、锰铁合金、镍铁合金及其他铁合金相关产品，经销焦炭、钢坯、线材、钢管、矿石、矿粉、石料、石膏制品、水泥及水泥制品等。企业现有32m2盘式烧结机2台（长期停产），m3锰铁合金高炉1座，半机械化燃气石灰窑1座，总投资万元。目前具备年产10万吨锰铁合金和2万吨生石灰的产能。员工人数约人左右。

从年8月14日停产改造，直至年2月22日24时该企业一直处于停产状态。

襄汾县强盛铁合金厂有两个生产车间，分别是炼铁车间和石灰车间。年7月5日，襄汾县强盛铁合金厂负责人李某强作为甲方和作为乙方的山西立恒钢铁集团股份有限公司（总经理张某福出面）就强盛铁合金厂生产经营签订了《租赁经营协议书》，内容包括租赁经营标的（强盛铁合金厂全部资产，包括石灰窑的资产）等八项内容。双方协议李某强将其铁合金厂租赁给立恒公司自主生产经营，铁合金厂收取租金每年万元（不含税），立恒集团租赁铁合金厂后即任命晁某龙为炼铁车间负责人，任命杨某娃为炼铁车间热风炉（煤气）负责人。强盛铁合金厂将炼铁车间租赁给立恒公司后，炼铁车间的生产经营活动由立恒公司全权负责，厂区周边关系协调及与相关监管部门的协调联系由李某强负责，立恒公司另外给其每月元的费用。

该厂从年8月14日一直处于停产状态。年2月22日襄汾县企业疫情防控工作应急领导小组下发襄汾县企业疫情防控办复〔〕27号文件批准襄汾县强盛铁合金厂复工复产。

（二）石灰车间概况

立恒集团租赁铁合金厂后只生产经营高炉炼铁合金，石灰车间没有组织生产。年7月，强盛铁合金厂负责人李某强找到立恒集团法定代表人张某福，将石灰车间的生产经营权又要了回来自行组织生产，石灰车间生产石灰所用的煤气仍由炼铁车间无偿供给，双方亦没有签补充合同。年2月10日，李某强与赵某荣协商将石灰车间的生产劳务承包给赵某荣，2月15日双方达成生产一吨石灰给赵某荣15元劳务费用的口头协议，当日李某强口头任命其叔父卫某春为石灰车间厂长，该卫被任命厂长后，至此事故发生该卫因家中有事未到厂内履行厂长职责。2月18日赵某荣接手石灰车间的生产工作，截止事故发生前，双方还未签署协议。

石灰车间共有员工9名，其中全面负责人卫某春，员工卫某青、张某林、贾某叶（属于强盛铁合金厂原有职工）。生产部分承包人赵某荣，员工翟某清、韩某来、刘某生、刘某杰，这4人由赵某荣联系招录入厂，目前尚未签署劳动合同。

3.煤气系统基本情况

石灰煅烧使用的高炉煤气，是由炼铁车间高炉热风炉煤气管道末端引出的。煤气管道管径为DN，在引接处设置有（液压蝶阀＋眼镜阀）可靠隔断阀组。该阀组后的用户分别是：铁水包烤包器、烧结机和石灰窑，除烧结机停产不使用煤气外，其余两个用户仍需要使用煤气。该煤气管道穿出烧结厂房后架空敷设进入烧结原料库，沿原料库东墙和南墙架空敷设，在南墙的煤气管道上设置有一个电动蝶阀，在蝶阀下方东侧6～7m处，设置有控制电动蝶阀开启和关闭的开关箱。阀后煤气管道穿出原料库南墙后，经过一台煤气加压机后进入石灰车间，在进入石灰窑前约2m处，设置有（手动蝶阀＋眼镜阀)的可靠隔断阀组，管道全长约余m。原料库南墙电动蝶阀是炼铁车间与石灰车间的分界阀门，阀前（含阀门）归炼铁车间管理，阀后归石灰车间管理。各用户需要使用煤气时，需向炼铁车间负责人提出申请。停、送煤气基本程序：填写停送煤气申请表，经现场确认符合条件，双方签字后经炼铁车间负责人同意，方可停、送煤气。

事故经过及救援情况

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（一）事故发生经过及应急救援过程

年2月24日翟某清傍晚约19时许进入石灰车间后，该车间只有两人（赵某荣、翟某清）作业。到20点30分左右，炼铁车间热风炉大班长杨某娃，在热风炉控制室观察到控制界面高炉炉顶压力出现异常下降情况（从45kpa降到35kpa），怀疑煤气系统可能泄漏，便开始沿煤气管道对煤气设施及管道查找原因。当走到原料库的煤气管道附近时，听到煤气管道内有气体流动的响声，于是便赶往石灰窑车间查看，约20时40分左右到石灰车间。当走到距石灰窑约10米的位置时，随身携带的便携式煤气报警仪发出报警声音，杨某娃拿出报警仪观看，发现报警仪的显示数值已爆表（最大量值ppm），随后发现距离石灰窑鼓风机东南侧约11m的地面上躺着一个人，走近一看，是石灰车间职工赵某荣，便喊他的名字，未见应答，初步判断可能是煤气中毒了。这时，石灰车间的卫某青也来到了现场，杨某娃便对卫某青说：“老赵煤气中毒了，我去停煤气，你通知救人”。卫某青说：“还有一个人”，紧接着用手机通知该厂皮卡车司机张某林把车开过来救人，随后跑到石灰窑现场找人，当跑到卷扬机操作室时，看到翟某清已倒在卷扬机操作台前的地上。此时，杨某娃紧急赶往石灰车间与炼铁车间的煤气管道分界阀处，查看阀门是否关闭，发现电动蝶阀开关箱箱门已被人掰开，电动蝶阀的开关指示灯均不亮（说明阀门处于半开启状态）。杨某娃紧急关闭蝶阀后，又匆忙返回石灰窑现场，想把赵某荣拖离现场，但未能拖动。于是便在现场对其进行胸外按压，约两分钟后杨某娃自感身体不适，紧急向车间外跑去，没跑几步便晕倒在地。

21点03分司机张某林在接到卫某青的电话后，立即电话通知炼铁车间的负责人晁某龙。晁某龙接到电话后立即跑出办公室，边跑边电话通知高炉炉长说“白灰厂有人员煤气中毒，带上器材和物资赶紧过来”，途中又遇见本厂职工闫一杰、黄涛、薛建、晁宝义四人，便和四人赶到事故现场，此时已先期赶到的司机张某林，看到杨某娃栽倒在地，便迅速和赶来的几个同事，依次把杨某娃、翟某清、赵某荣抬上皮卡车，随医院，医院途中，杨某娃自动苏醒，翟某清和赵某荣于22点15分左右，经抢救无效死亡。

（二）善后处理情况

事故发生后，襄汾县强盛铁合金厂全力开展事故善后处理工作，做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、协商赔偿、生活保障等工作。目前，事故各项善后事宜已完成。

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人员伤亡和经济损失

事故造成2人死亡，直接经济损失.2万元，基本情况如下：

赵某荣，男，60岁，身份证号：143XXXXXXXX，山西省襄汾县汾城镇李果村人。

翟某清，男，37岁，身份证号：143XXXXXXXX，山西省襄汾县汾城镇薛庄村人。

事故原因和性质

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由于事故现场两位当事人均已遇难，现场再无其他目击证人，也无视频监控设备，无法还原当时两人各自的行为过程，仅依据现场查看、对相关人员的交谈了解，结合询问笔录和当时高炉煤气运行的电脑记录等，2月24日晚两位遇难者事故前的作业活动可能是准备给石灰窑点火，在送煤气点火的过程中，高炉煤气大量泄漏，导致CO中毒死亡。

（一）直接原因

炼铁车间管辖的分界阀（电动蝶阀）未经允许被开启，导致高炉煤气大量（经估算约m3）涌出到石灰车间内，致使作业人员翟某清和赵某荣CO中毒身亡，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.点火程序不符合煤气技术作业规定，在没有确认窑内是否具备点火条件的情况下，就引过煤气，导致煤气泄漏，是此次事故发生的间接原因之一。

2.炼铁车间关键阀门（电动蝶阀）的开、停管控有疏漏，开启未办理审批票证手续，是此次事故发生的间接原因之一。

3.发现煤气泄漏后，查找漏因有疏漏和措施延迟，应急救援人员未佩带防护器具，是此次事故发生的间接原因之一。

4.石灰车间煤气安全设施不完善是此次事故发生的间接原因之一。

5.员工安全教育培训不到位，是此次事故发生的间接原因之一。

6、襄汾县强盛铁合金厂与山西立恒钢铁集团股份有限公司就企业经营的租赁或协议部分经营项目终止，不履行书面协议约定各自的安全责任，安全职责不明也是导致该起事故发生的间接原因之一。

7.相关部门对企业安全生产监管不到位，是导致该起事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

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对事故有关责任人及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员处理建议

1.赵某荣，男，汉族，60岁，襄汾县强盛铁合金厂石灰车间生产承包人，该赵擅自撬开阀箱，打开煤气管道蝶阀给石灰车间引气违反相关安全操作规定，造成事故发生，应当追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2.卫某春，男，汉族，65岁，襄汾县强盛铁合金厂石灰车间厂长，被任命厂长后，未尽领导职责，未按规定要求对上岗人员进行学习培训，聘用无证人员上岗，安全管理措施没落实到位，擅自放任他人破坏生产防护设施，在此次事故中，应当追究其刑事责任。

建议：由公安部门依法追究其刑事责任。

3.李某强，男，汉族，44岁，作为襄汾县强盛铁合金厂法人，安全措施落实不细致不到位，对本起事故发生负有安全管理责任，应当追究其行政责任，给其行政处罚。

建议：由临汾市应急管理局对其依法处罚，因其系个人投资经营的独资企业，对其企业处罚后，不再对李某强本人给予行政处罚。

4.晁某龙，男，汉族，57岁，山西立恒钢铁集团股份有限公司派驻襄汾县强盛铁合金厂炼铁车间厂长，未履行安全管理职责，对本起事故发生负有领导责任。

建议：由临汾市应急管理局依法对其给予行政处罚。

5.杨某娃，男，汉族，41岁，山西立恒钢铁集团股份有限公司派驻襄汾县强盛铁合金厂炼铁车间热风炉班长，作为煤气大班长，发现煤气泄漏后，查找漏因有疏漏和措施延迟，对起本事故发生负有一定责任。

建议：山西立恒钢铁集团股份有限公司按规定对其作出处理，处理情况报临汾市应急管理局。

6.王某义，男，58岁，现任襄汾县汾城镇政府安监办主任，作为乡镇安全管理部门业务负责人，属地安全生产监管责任履责不到位，对此事故发生负有直接监管责任。

7.邢某刚，男，34岁，中共党员，现任襄汾县汾城镇副镇长，作为分管安全的副镇长，属地安全生产监管责任履职不到位，对此事故发生负有直接领导责任。

8.李某红，男，46岁，中共党员，现任襄汾县汾城镇镇长，作为乡镇主要负责人，属地安全生产监管责任尽职不到位，对此事故发生负有领导责任。

9.贾某敏，男，52岁，中共党员，现任襄汾县工信局发展服务股股长，作为行业主管部门业务负责人，行业安全生产主管责任履责不到位，对此事故发生负有管理责任。

10.任某阳，男，42岁，现任襄汾县工信局副局长，作为行业主管部门分管领导，行业安全生产主管责任履职不到位，对此事故发生负有直接领导责任。

11.肖某强，男，49岁，现任襄汾县工信局党组书记、局长，作为行业主管单位主要领导，行业安全生产主管责任尽职不到位，对此事故发生负有领导责任。

12.郭某峰，男，32岁，现任襄汾县应急局副股长，作为安全生产监管部门业务责任人，安全生产监管责任履责不到位，对此事故发生负有监管责任。

13.吴某瑞，男，34岁，现任襄汾县应急管理局副局长，作为安全生产监管部门分管领导，安全生产监管责任尽职不到位，对此事故发生负有领导责任。

14.里某杰，男，49岁，现任襄汾县应急管理局党组书记、局长，作为安全生产监管部门主要领导，安全生产监管责任尽职不到位，对此事故发生负有领导责任。

以上王某义、邢某刚、李某红、贾某敏、任某阳、肖某强、郭某峰、吴某瑞、里某杰，按照干部管理权限，由纪委监委依法依规做出处理。

（二）对有关责任单位处理建议

15.襄汾县强盛铁合金厂主体责任落实不到位，人员培训不到位，安全管理不到位，对该起事故的发生负有安全主体责任。

建议：由临汾市应急管理局依法对其给予行政处罚。

16.山西立恒钢铁集团股份有限公司对员工的管理不到位，对该起事故的发生负有管理责任。

建议：由临汾市应急管理局依法对其给予行政处罚。

17.襄汾县人民政府向临汾市人民政府做出深刻书面检查。

降落

敲黑板

最近全国大范围降温，低温寒潮频发，各项目注意施工现场的保温防冻、防滑防坠落、消防安全及防疫措施。注意驻地宿舍取暖方式，未放假正在施工的项目施工现场要有领导带班，隧道施工要注意控制掌子面作业人数，夜间施工要有项目管理人员在场监督，准备放假的项目要安排好值守人员，保证联络畅通。各场站隧道口掌子面要封闭、大型设备要封存、锚固，平交路口设置警示标志，该断路的要断路。

另外，新冠病毒呈多点开花状态，各项目要一如既往保持疫情防控常态化，掌握人员来往动态，每日两次体温检测，处于疫情中高风险区的项目必要时要全员进行核酸检测，人员非不要不要外出，不要聚会。

划重点

快，